Vertigo ve Baş Dönmesi: Periferik mi Santral mi? Tanı Yaklaşımı

Hastaların "baş dönüyor" şikayetiyle başvurduğunda klinisyenin ilk işi semptomu kategorize etmektir. Vertigo, ortam veya kişinin döndüğü algısıdır — rotasyonel karakterdedir ve genellikle vestibüler sistem kökenlidir. Presenkop, bayılma hissi ve baş hafifliği gibi tanımlanır; çoğunlukla kardiyovasküler / ortostatik etiyolojilidir.

Dizengenez (disequilibrium), hareket veya ayakta dururken denge kaybı algısıdır; multipl duyusal nöropati, propriyosepsiyon kaybı, serebellar bozukluklar veya periferik vestibüler hipofonksiyonda görülür. Psikofizyolojik baş dönmesi (PPPD — persistent postural perceptual dizziness), kronik ve sürekli "süzülen" hisle karakterize, anksiyete bileşeni güçlü bir tablo.

Bu ayrım önemlidir: rotasyonel vertigo otolaringologa, presenkop kardiyolog veya iç hastalıkları doktoruna, dizengenez ise sıklıkla nörolog ya da multidisipliner ekibe yönlendirilir. Hasta semptomunu doğru anlatabilirse tanı süreci hızlanır. Konunun klinik çerçevesini otoloji ve işitme merkezimiz bölümümüzde detaylandırıyoruz.

Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo (BPPV), iç kulaktaki otokoniaların (kalsiyum karbonat kristalleri) utrikulustan ayrılıp semisirküler kanallara düşmesi ile oluşur. En sık posterior kanal tutulur. Pozisyon değişikliği — özellikle yatarken yatağa dönme, başın geriye atılması, eğilme — vertigoyu tetikler.

Klinik tablo: 10-60 saniye süren, şiddetli, kısa rotasyonel vertigo atağı. Hasta hareketle başlayan, durulunca düzelen bir tablo tanımlar. Bulantı eşlik edebilir, kusma daha az sıktır. İşitme normaldir, kulakta dolgunluk hissi olmaz.

Tanı Dix-Hallpike manevrası ile konur. Hasta oturur halde başı 45° muayene edilecek tarafa çevrilir, sonra hızlıca supine ve baş geriye 30° konuma getirilir. Posterior kanal BPPV varsa 5-10 saniyelik latensi ardından yukarı-tarafa doğru rotatuar (geotropik) nistagmus + vertigo görülür. Yatay kanal BPPV için "Roll test" kullanılır.

Tedavi Epley manevrasıdır — kristallerin kanaldan utrikulus boşluğuna geri taşınması için seri pozisyonlar. Tek seans ile %70-80 başarı; iki seans sonrası %90+. Cerrahi tedavi nadiren gerekir. Tekrarlama olasıdır (%30 / 3 yıl içinde).

Meniere hastalığı endolenfatik hidrops (iç kulak sıvılarındaki basınç artışı) ile karakterize bir tablodur. Tanı dört klasik bulguya dayanır: epizodik vertigo (20 dakikadan 12 saate kadar süren ataklar), dalgalı sensorinöral işitme kaybı (özellikle düşük frekanslarda), tinnitus ve kulakta dolgunluk hissi.

Ataklar genellikle uyarı vermeden gelir, hasta yatmak zorunda kalır, bulantı ve kusma şiddetlidir. Ataklar arasında hasta semptomsuz olabilir veya kalıcı bir işitme azalması yerleşmiş olabilir. Hastalık ilerledikçe işitme kaybı kalıcılaşır, ataklar sıklaşabilir.

Tanı klinik; AAO-HNS kriterleri kullanılır. Audiyometri her vizitte yapılır (dalgalı pattern teyit eder). MRI iç kulak ve serebellopontin köşeyi değerlendirmek için (vestibüler şwannom ekartasyon) önerilir. Sodyum kısıtlı diyet (<1.5 g/gün), diüretik (hidroklorotiazid + amilorid) ve betahistin temel medikal tedavidir.

Refrakter vakalarda intratimpanik steroid, intratimpanik gentamisin ablasyonu veya endolenfatik kese cerrahisi seçenekleri vardır. Total vestibüler ablasyon (labirintektomi) işitme zaten ileri kayıp olan vakalar için son seçenektir.

Vestibüler nörit, vestibüler sinirin viral kökenli olduğu düşünülen inflamasyonu sonucu gelişen sürekli vertigo tablosudur. Ataknın başlangıcı genelde günler içinde "patlama" şeklindedir. Şiddetli rotasyonel baş dönmesi 1-3 gün sürer, sonraki 1-2 hafta içinde tedrici düzelir. İşitme korunmuştur (labirentitten farkı budur).

Labirentit aynı süreç içinde iç kulağın işitme kısmını da tutar — vertigoya işitme kaybı ve tinnitus eklenir. Bakteriyel labirentit (orta kulak enfeksiyonundan yayılım) acil tedavi gerektirir; viral labirentit destekleyici tedaviyle yönetilir.

Tedavi: ilk 24-48 saatte vestibüler süpressan (meklizin, dimenhidrinat, prometazin) ve antiemetik. Steroid (metilprednizolon) ilk 1 hafta için ataknın şiddetini ve uzunluğunu azaltabilir. Vestibüler rehabilitasyon mümkün olduğu kadar erken başlatılmalıdır — uzun süreli süpresanlar santral kompansasyonu geciktirir, bu yüzden 3 günden uzun kullanılmaz. İlgili klinik referans için vertigo sayfası bakılabilir.

Vestibüler migren toplumda %1'in üzerinde yaygın bir tablodur ve sıklıkla Meniere ile karıştırılır. Tanı kriterleri: tekrarlayan vestibüler semptomlar (5 dakikadan 72 saate kadar), migren öyküsü (yaşam boyu) ve atakların en az %50'sinde migren özelliklerinden bir veya daha fazlasının (zonklayıcı baş ağrısı, fotofobi / fonofobi, görsel aura) olması.

Klinik fark Meniere ile karıştırılma noktasıdır. Vestibüler migren ataklarında işitme kaybı tipik değildir, tinnitus ve dolgunluk daha az belirgindir. Atak boyunca baş ağrısı eşlik etmek zorunda değildir. Tetikleyiciler: stres, uyku düzensizliği, hormonal döngü, belirli yiyecekler (peynir, çikolata, şarap), parlak ışık.

Tedavi iki yönlüdür. Akut atak: triptan, antiemetik, NSAID. Profilaksi: beta bloker (propranolol), topiramat, amitriptilin, flunarizin, magnezyum, riboflavin. Yaşam tarzı değişiklikleri (düzenli uyku, tetikleyici eliminasyonu) çoğu vakada belirgin fayda sağlar.

Tüm baş dönmesi hastalarına MRI yapmak gereksizdir. Endikasyonlar: ani başlangıçlı işitme kaybı eşliğinde vertigo, tek taraflı progresif işitme kaybı + tinnitus (vestibüler şwannom kuşkusu), eşlik eden nörolojik bulgular (HINTS pozitif, dizartri, ataksi, kraniyal sinir tutulumu), atipik nistagmus (vertikal, yön değiştiren), 50 yaş üstü "yeni" vertigo, vasküler risk faktörleri.

İnme şüphesi varsa (yüksek risk profil, anormal HINTS, fokal nörolojik bulgu) hemen difüzyon ağırlıklı MRI istenir. İlk 24-48 saatte BT inme tanısında yetersizdir — özellikle posterior fossa için. Posterior dolaşım inmesi vertigo hastasının %3-5'inde yatar ve atlanırsa ciddi sonuçlar doğurur.

Vestibüler şwannom: tek taraflı asimetrik sensorinöral işitme kaybı veya tek taraflı tinnitus durumunda mutlaka kontrastlı iç kulak ve serebellopontin köşe MRI istenir. Erken tanı küçük tümör + gözlem veya gama bıçağı seçeneklerini açar.

Periferik vestibüler bozukluğun ardından santral sinir sistemi yeni dengeleme stratejileri geliştirir — buna santral kompansasyon denir. Vestibüler rehabilitasyon, fizyoterapist eşliğinde yapılan göz-baş koordinasyon, denge ve adaptasyon egzersizleri ile bu süreci hızlandırır.

Klasik protokoller (Cawthorne-Cooksey, gaze stabilizasyon egzersizleri) günde 2-3 kez, 10-15 dakika uygulanır. Süre 6-12 haftadır. Egzersiz baş dönmesini başlangıçta artırabilir; bu normaldir, devam etmek gerekir. Tamamen kaçınma stratejisi (yatakta kalma, başı sabit tutma) kompansasyonu geciktirir.

Vestibüler rehabilitasyon BPPV (Epley sonrası), tek taraflı vestibüler hipofonksiyon (nörit sonrası), bilateral vestibüler hipofonksiyon (ototoksisite sonrası), kronik denge bozukluğu ve PPPD'de etkilidir. Vestibüler migren ve Meniere'de daha sınırlı, ama atak dışı stabilite için faydalıdır. Ek bilgi: hasta yorumlarımız.