Tükürük Bezi Taşları (Sialolitiyazis): Belirtiler, Sialendoskopi ve Modern Tedavi Seçenekleri

Ana tükürük bezleri üç çifttir: parotis (kulak önü, Stensen kanalı yoluyla orta yanak içine), submandibular (alt çene altında, Wharton kanalı yoluyla dil altına), sublingual (dil altında, çoklu küçük kanallar). Bunlara ek olarak dudak, dil, damak, yanak mukozasında yüzlerce küçük tükürük bezi vardır.

Sialolitiyazis (tükürük bezi taşı) en sık submandibular bezde görülür (%80) — bunun nedenleri: Wharton kanalı uzun, yer çekimine karşı çıkışlı (yukarı doğru), submandibular tükürük daha alkali ve yüksek mukus/kalsiyum içeriği. Parotiste %15-20, sublingualde %5'in altında, küçük bezlerde nadir.

Taş oluşum mekanizması: tükürük staziye uğradığında (dehidratasyon, yetersiz sialagogue, ductal striktür, organik nidus — bakteri, mukus, deskuame epitel) kalsiyum fosfat ve karbonat çökmesi başlar. Submandibular taşlar kalsiyum fosfat ağırlıklı, parotis taşları daha sık kalsiyum oksalat veya organik içerikli. Tek bir taş veya multipl taşlar olabilir; submandibular tipik 5-8 mm, parotis tipik 2-4 mm.

Risk faktörleri: erkek (3:2 erkek kadın), 30-60 yaş arası, dehidratasyon, kötü ağız hijyeni, sigara, antikolinerjik ilaçlar (antihistaminik, antidepresan, antipsikotik), diüretikler, gut, hiperparatiroidi (kalsiyum metabolizması bozukluğu), kronik bez hastalığı (Sjögren sendromu, radyoterapi sonrası). Bu süreçleri planlarken her zaman genel KBB hizmetlerimiz bağlamında değerlendirme yapıyoruz.

Klasik klinik: yemek öncesinde veya sırasında bezde ağrılı, tek taraflı şişlik. Yemek bittikten sonra şişlik yavaş yavaş geriler. Tükürük akışı yemekle uyarıldığında taşın engellemesi sonucu bez şişer; tükürük drenajı geri döndükten sonra şişlik geçer.

Akut süpüratif sialadenit: tıkanmış kanalda bakteri çoğalması sonucu bezde akut iltihap — ileri ağrı, kızarıklık, ısı, palpable hassasiyet, intraoral pürülan akıntı görülebilir, ateş, lenfadenopati. Antibiyotik tedavisi gerekir.

Kronik tekrarlayan sialadenit: tedavi edilmeyen sialolitiyazis kronik fibrosise, bezin küçülmesi ve fonksiyon kaybına yol açar; "atrofik bez" gelişir.

Fizik muayene: etkilenen bezin bimanuel palpasyonu (intra ve ekstraoral parmaklarla); submandibularda kanal ağzında veya kanal trasesinde taş palpe edilebilir. Bezin masajı ile intraoral kanal ağzından az/yok/pürülan tükürük çıkar.

Görüntüleme: ultrasonografi (USG) ilk seçenek — radyasyonsuz, taşları %90 oranında saptar (>2 mm), bezin durumunu ve duktusu görüntüler. Klinik kuşkuda BT (tükürük bezi BT) yüksek doğruluk sağlar — özellikle radyolusen veya küçük taşları, kanal sisteminin durumunu gösterir. Sialografi (kontrast ile kanal sistemi görselleştirme) eski standart; günümüzde sialendoskopinin tanısal yetisi nedeniyle daha az kullanılır. MR sialografi non-invaziv alternatif.

Ayırıcı tanı: parotis kitlesi (tümör — pleomorfik adenom, Warthin), bezin kistik lezyonu (mukosel, ranula), lenfadenopati, viral parotis (kabakulak), Sjögren sendromu, bakteriyel sialadenit (taşsız), kronik sklerozan sialadenit (Küttner tümörü). Bilateral veya multipl bez tutulumu sistemik hastalık düşündürür.

Küçük taşlar (genellikle <4 mm, submandibulardaki bazı 5 mm'ler de) konservatif tedaviyle dökülebilir. Yaklaşım çok basit ama disiplinli uygulama gerektirir.

Hidrasyon: günde en az 2-3 litre su. Bol sıvı tükürük akışını korur ve taşın hareketini destekler.

Sialagogue: tükürük akışını uyaran maddeler — limon (limon dilimi emme), ekşi şeker, sirke içeren yiyecek, sakız çiğnemek. Yemekten önce 10-15 dakika uygulanır.

Sıcak kompres ve masaj: etkilenen bezin üzerine 10-15 dakika sıcak kompres, ardından bezden duktus ağzına doğru parmakla nazik, sürekli masaj. Günde 3-4 kez tekrarlanır.

Antibiyotik (gerektiğinde): süperenfekte sialadenitte amoksisilin-klavulanat veya klindamisin 7-10 gün; allerjisi varsa makrolid. Aktif enfeksiyon dönemi geçtikten sonra taş tedavisine geçilir.

NSAID: ağrı ve şişlik için ibuprofen veya naproksen kısa süreli kullanım. Antiinflamatuvar etki bez dokusunun çevresel ödemini de azaltır.

İlaç gözden geçirme: hasta antikolinerjik ilaç (antihistaminik, antidepresan, parkinsonizm ilaçları) veya diüretik kullanıyorsa hekim ile alternatifler değerlendirilebilir. Bu ilaçlar tükürük yapımını azaltır ve staz yapar.

Spontan dökülme zaman çizelgesi: küçük distal taşlar 1-3 haftada düşebilir. 1 ay boyunca düşmeyen, kötüleşen veya enfekte olan vakalarda interventional yaklaşıma geçilir. İlgili klinik referans için baş-boyun kanseri belirtileri bakılabilir.

Sialendoskopi son 20 yılda tükürük bezi hastalıkları tedavisinde devrim yapan tekniktir. 0.8-1.6 mm çaplı semirijid endoskoplar ile bez kanalına girerek direkt görselleştirme, irigasyon, dilatasyon ve taş çıkarma yapılır. Hem tanısal hem terapötik.

Endikasyonlar: konservatif tedaviye dirençli, palpable veya görüntülemede saptanan taşlar; kanal striktürü; tekrarlayan sialadenit; obstrüktif olmayan kronik sialadenit; Sjögren'da semptomatik bez yıkama; juvenil tekrarlayan parotit.

Prosedür: lokal anestezi (parotis için sıklıkla genel anestezi) altında; submandibular için Wharton kanalı ağzı (sublingual karunkül) dilatasyonla genişletilir, sialendoskop ilerletilir. Taş görsel olarak değerlendirilir. Küçük taşlar (<4 mm) basket (Dormia) veya forceps ile direkt çıkarılır. Daha büyük taşlar lazer (Holmium:YAG) veya pnömatik litotripsi ile fragmantasyon, sonra fragmanların çıkarılması; çok büyük (>7 mm) veya sıkışmış taşlarda kombine intraoral kesi ile direkt erişim.

Avantajlar: bez korunur (vs total ekstirpasyon), genel anestezi olmadan veya kısa anestezi süresi, hızlı iyileşme (1-2 gün), düşük komplikasyon oranı (%2-5), ambulatuvar uygulanabilir.

Başarı oranları: küçük-orta taşlarda %80-90 tek seansta tam çözüm; büyük ve karmaşık taşlarda %60-75. Striktürlerin balon dilatasyonu, kortikosteroid irigasyonu eşlik edebilir. Tekrar oranı düşük (~%5-10).

Komplikasyonlar: kanal perforasyonu (nadir), geçici kanama, ranula (sublingual divertikül oluşumu), lingual sinir hassasiyeti (submandibular vakada), enfeksiyon. Ciddi komplikasyon nadir.

Ekstrakorporeal şok dalgalı litotripsi (ESWL): böbrek taşı yönetiminden uyarlanmış. Parotis taşları için daha uygun (anatomik nedenle). Birkaç seans gerekir, başarı %30-60. Sialendoskopinin yaygınlaşmasıyla daha az kullanılır.

Total bez çıkarma: sialendoskopi başarısız, kronik bez hasarı ileri olan veya çok sayıda nüks taş olan, fonksiyonu kalmamış bez vakalarında son seçenek. Submandibulektomi (boyun kesi), parotidektomi (yüz siniri ile çok dikkatli — yüz siniri zedelenmesi riski).

Beze koruyucu yaklaşım — modern paradigma: önceden taş için bütün bez çıkarılırdı; bugün öncelikle bez ve fonksiyonu korumak hedef. Sialendoskopi + transoral cerrahi ile %95 vakada bez korunabilir.

Nüks önleme: yaşam tarzı modifikasyonu kritik. Bol sıvı (3 L/gün), düzenli sialagogue alımı, iyi ağız hijyeni, sigaranın bırakılması, ilaç gözden geçirme (antikolinerjikler, diüretikler — alternatif arama).

Düzenli takip: nüks taş riski hayat boyu var. Yıllık veya 6 ayda KBB değerlendirmesi, gerekirse ultrasonografi. Bezi yıkamak için periyodik sialendoskopik irigasyon (özellikle stenoz veya Sjögren vakası).

Sjögren sendromu eşliği: özel yaklaşım gerektirir. Düşük doz kortikosteroidle bez irigasyonu, pilokarpin oral tükürük artırıcı tedavi, immünomodülasyon. Bu hastalarda taş genelde küçük çok sayıda; total ekstirpasyon yerine semptomatik yaklaşım.

Akut alev döneminde yönetim: antibiyotik (amoksisilin-klavulanat 7-10 gün), NSAID, sıcak kompres, hidrasyon, ağız hijyeni. Apse oluşmuşsa drenaj. Akut faz geçtikten sonra (2-4 hafta) elektif sialendoskopi. Ek bilgi: İstanbul KBB hizmetlerimiz.