Timpanoplasti: Kulak Zarı Tamiri Cerrahisi Hakkında Bilmeniz Gerekenler

Kulak zarı perforasyonunun en sık nedeni akut otitis media — özellikle çocuklarda. Ortakulak içindeki basınç artıp drenaj sağlandığında zar yırtılır. Çoğu perforasyon 4-6 hafta içinde kendiliğinden iyileşir, ancak %10-15'i kronikleşir.

Travmatik nedenler: pamuklu çubukla manipülasyon, tokat (basınç dalgası), ani patlama (blast injury), barotravma (dalış, uçak), yabancı cisim. Travmatik perforasyonlar genellikle daha düzgün kenarlı olur ve %80-90 oranında kendiliğinden kapanır.

Kronik süpüratif otitis media (KSOM) en zorlu klinik tablodur. Mukozada inflamasyon, polip, kolesteatom ve kemikçik erozyonu eşlik edebilir. Tekrarlayan otorede kulak zarı doğal kapanma yeteneğini kaybeder.

Geçirilmiş ventilasyon tüpü (timpanostomi tüpü) sonrası vakaların %1-3'ünde tüp çıktıktan sonra perforasyon kalıcı olur. Bu vakalar genelde küçük, anterior konumlu ve cerrahi olarak iyi prognozludur. Genel çerçeve: otoloji ve işitme merkezimiz.

Perforasyonun klasik üç bulgusu: işitme kaybı (iletim tipi, 10-30 dB arası — perforasyon boyutuna ve lokalizasyonuna göre değişir), tekrarlayan kulak akıntısı (özellikle suya temas sonrası) ve su girdiğinde rahatsızlık. Bazı hastalar yalnızca "kulağıma su kaçmıyor" diye memnun olabilir, başkaları sosyal yaşamlarını ciddi şekilde kısıtlanmış bulur.

Tanı otoskopi ile konur. Kuru bir perforasyon görüldüğünde boyutu (zarın yüzde kaçı), lokalizasyonu (anterior / posterior / inferior / atik), kenarları (düzgün / düzensiz), kemikçik zincirinin görünümü ve orta kulak mukozasının durumu kaydedilir. Mikroskopla bakı detayları artırır.

Odyometri her hastaya yapılır. Saf ses ortalaması, hava-kemik açıklığı (perforasyon nedeniyle 10-25 dB tipiktir; 30 dB üzeri kemikçik zinciri sorununa işaret eder), konuşma diskriminasyonu kaydedilir. Bu, hem cerrahi endikasyonu hem sonrası karşılaştırma için temeldir.

Yüksek çözünürlüklü temporal kemik BT, kolesteatom, ossiküler zincir bütünlüğü ve mastoid pnömatizasyon hakkında bilgi verir. Tip I timpanoplasti adaylarının çoğunda klinik muayene yeterli olabilir; karmaşık vakalarda BT planlanır.

Tip I (myringoplasti): kemikçik zinciri sağlamdır, sadece zar onarılır. En sık yapılan timpanoplasti tipidir. Tip II: malleus ile inkus arasında defekt vardır, kemikçik rekonstrüksiyonu da yapılır. Tip III: malleus erozyonu var, greft direkt stapese oturtulur (kolumellar etki).

Tip IV: malleus ve inkus yok, stapes intakt ama hareketli; "yuvarlak pencere koruma" tekniği uygulanır — greft stapes üzerine düşürülür ve yuvarlak pencere izole edilir. Tip V: stapes da hasarlı (sabit veya kayıp); fenestrasyon yapılır, modern uygulamada nadirdir, prostetik kemikçik (PORP / TORP) tercih edilir.

Pratikte çoğu vaka Tip I — kuru, basit perforasyon. Karmaşık olgular Tip II-IV kapsamına girer. Kolesteatom varsa öncelikle mastoidektomi + kolesteatom temizliği yapılır; rekonstrüksiyon ya aynı seansta ya da 6-9 ay sonra ikinci aşamada gerçekleştirilir (planlı stage işlem).

Temporal kas fasyası (temporalis fasya) klasik greft seçimidir. İnce, fonksiyonel olarak doğal zarı taklit eder, iyi entegre olur. Dezavantaj: çok ince olduğundan büyük defekt ve retraksiyon eğilimi olan vakalarda zamanla yeniden zayıflayabilir.

Tragal kıkırdak (kulak kepçesi tragus bölgesinden alınır) son 20 yılda yaygınlaşmıştır. Daha dayanıklı, retraksiyona dirençli, kolesteatom riskini düşürür. "Kıkırdak palissade" veya "cartilage island" teknikleri ile kullanılır. Dezavantaj: kalın olduğundan akustik iletim biraz daha az olabilir — pratikte fark genelde klinik anlam taşımaz.

Greft seçimi vakaya bağlıdır: küçük, basit, anterior perforasyonlarda fasya yeterlidir. Büyük (zarın yarısından fazlası), subtotal, anterior marjin görmek zor olan, retraksiyon eğilimli, revizyon vakalarında kıkırdak tercih edilir. Adölesan ve çocuk olgularda da kıkırdak daha güvenilir bir başarı verir. Prosedürün adım adım anlatımı için kolesteatom sayfası faydalı bir başlangıçtır.

Klasik mikroskopik yaklaşımda postaurikuler (kulak arkası) veya transkanal kesi yapılır. Geniş görüş alanı, iki elle çalışma imkanı, mastoidektomi gerektiren vakalarda standart yaklaşımdır. Dezavantaj: özellikle anterior perforasyonlarda görüş için kemik tıraşı gerekebilir.

Endoskopik yaklaşım son 10 yılda hızla yaygınlaşmıştır. Dış kulak yolu üzerinden 0°, 30° veya 45° endoskoplar kullanılır. Avantaj: minimal invaziv (dış kesi yok), anterior marjini direkt görme imkanı, ofislerden hızlı klinik geri dönüş. Dezavantaj: tek elle çalışma, mastoidektomi gerektiren olgularda yetersizlik.

Pratikte modern bir KBB cerrahı her iki tekniği bilmeli ve vakaya göre seçim yapmalıdır. Tip I timpanoplasti — özellikle anterior perforasyonlar — endoskopik için ideal. Kolesteatomlu vakalarda mikroskop + endoskop kombinasyonu giderek standart hale gelmektedir.

Cerrahi genel anestezi altında 60-120 dakika sürer. Hastanın aynı gün taburculuk şansı yüksektir; bazı vakalarda 1 gece izlem önerilir. Operasyon sonrası kulak içine emilebilir tampon (Gelfoam) yerleştirilir, dış kulak yolunda streril tampon birkaç gün tutulur.

İlk hafta: yüzme yasak, duş sırasında kulak korunmalıdır (pamuk + vazelin). 7. günde ilk kontrol yapılır, dış tampon çıkarılır. 2.-3. haftada Gelfoam erimeye başlar; otomatik olarak dış kulak yoluna düşer veya cerrah tarafından temizlenir.

İşitme değişimi ilk haftalarda dolgunluk hissi nedeniyle hayal kırıklığı yaratabilir. 6-8 haftada Gelfoam tamamen kalkar ve gerçek işitme kalitesi ortaya çıkar. Postoperatif kontrol odyometrisi 3. ayda yapılır; başarı oranı %85-95 (greft tutmuş, kuru, fonksiyonel kulak). Revizyon ihtiyacı %5-10'dur.

Uçuş 2-3 hafta süreyle önerilmez; barotravma riski mevcut. Yüzme ve dalış 6-8 hafta sonra serbestleşir. Spor ve fiziksel aktivite 3 hafta sonra başlatılabilir. Tam iyileşme ve nihai işitme değerlendirmesi 3-6. ayda netleşir.

Greft tutma başarısı Tip I için %90-95, daha karmaşık vakalarda %75-85 arasındadır. İşitme kazancı (hava-kemik açıklığının kapanması) %70-85 vakada anlamlı düzeydedir. Çocuk hastalarda başarı erişkinlere göre biraz daha düşük olabilir; bunun ana nedeni Östaki borusu disfonksiyonu ve adenoidal aktivitedir.

Olası riskler: tat alma değişikliği (chorda tympani sinir manipülasyonu — geçici, %5-10 kalıcı %1-2), yüz felci (çok nadir, %0.1'den az), sensorinöral işitme kaybı (iç kulak travması — %1-2), vertigo (geçici, perilenf fistülü çok nadir), enfeksiyon (%2-3), greft başarısızlığı (%5-15).

Uzun dönem takip: 1. ay otoskopi + tampon temizliği, 3. ay odyometri + otoskopi, 6. ay otoskopi, sonrasında yıllık. 5 yıl içinde rekürren perforasyon riski %5-10'dur; tekrarlayan otitler olan hastalarda Östaki fonksiyon değerlendirmesi yapılmalıdır. Ek bilgi: hasta yorumlarımız.