Rinosinusit Orbital Komplikasyonu: Orbital Sellülit Acil Yönetimi

Orbita anatomik olarak paranazal sinüsler ile yakın komşuluk: medial duvar (lamina papyracea — etmoidal sinüs), inferior duvar (maksiller sinüs çatısı), superior duvar (frontal sinüs taban), apex (sfenoidal sinüs ile bağlantı). Lamina papyracea çok ince (0.2-0.4 mm) — etmoidal enfeksiyonun orbitaya geçişi için anatomik yol.

Orbital septum: orbita içeriklerini yüzeyel cilt yapıdan ayıran fibroz tabaka. Preseptal (septum önündeki cilt) ve postseptal (septum arkasındaki orbital içerik) komparlanların ayrılması klinik açıdan kritik — preseptal sellülit daha hafif, postseptal sellülit ciddi (görme riski + intrakraniyal yayılım).

Yayılım mekanizmaları: (1) direkt — lamina papyracea defekti veya ince kemikten direkt geçiş (en sık etmoidal); (2) venöz — orbital ven sistemi paranazal sinüs ile bağlı (valv yok — iki yönlü akış), enfeksiyon retrograd geçer; (3) lenfatik — orbital lenfatik drenaj sinüsle ortak; (4) komşu — frontal sinüs taban veya maksiller sinüs çatı erozyonu.

Etyolojik mikroorganizmalar — pediatrik (yaş <9): Streptococcus pneumoniae (en sık), Haemophilus influenzae (önceden Hib aşısı ile azaldı), Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus; yaş 9+: aerob + anaerob karışım — Streptococcus, Staphylococcus (MRSA dahil), anaerob (Peptostreptococcus, Fusobacterium, Bacteroides).

Hib aşılaması sonrası epidemiyoloji: Haemophilus influenzae tip B aşısı (1985'ten sonra yaygınlaştı) önemli azalmaya neden — eskiden pediatrik orbital sellülitin %50+ etyolojisi; modern aşılanmış nüfusta minor. Türkiye'de Hib aşı rutin (genişletilmiş takvim 1997+).

Risk faktörleri: akut viral üst solunum yolu enfeksiyonu (sinüzit tetikleyici), alerjik rinit (mukozal inflamasyon), diş enfeksiyonu (odontojenik maksiller sinüzit), travma (penetran), immün baskılanma (HIV, kemoterapi, diabet), kronik rinosinusit (akut alevlenme), anatomik anomali (septum deviasyonu, ostiomeatal birim daralma).

Yaş grubu: pediatrik popülasyonda (özellikle 7-12 yaş, etmoid sinüs gelişimi tamamlanmış) yaygın — %70-80 orbital sellülit pediatrik. Erişkin vakalar genelde daha komplike (diyabetik, immün baskılanmış, kronik sinüzit zemininde).

İnsidans: kontrol edilmiş antibiyotik kullanım çağında bile orbital sellülit ciddi sıklıkta — pediatrik popülasyonda 1.6-3.5/100,000 yıllık. Erişkinde daha düşük. Konunun klinik çerçevesini genel KBB hizmetlerimiz bölümümüzde detaylandırıyoruz.

Chandler ve arkadaşları (1970) orbital sinüzit komplikasyonlarını anatomik şiddetine göre 5 tipe ayırdı — modern KBB pratiğinde yönetim kılavuzu olarak kullanılır.

Tip I — preseptal sellülit: orbital septum önündeki cildin ve subkütan dokunun enfeksiyonu. Klinik: göz kapaklarının kırmızı, ödemli, sıcak ve ağrılı olması; göz hareketi serbest (motilite kısıtlama YOK); görme normal; proptozis YOK; ateş düşük-orta derecede. Çoğu vaka oral antibiyotik ile düzelir (yatış nadir).

Tip II — postseptal (orbital) sellülit: enfeksiyon orbital septumun arkasına geçti — orbital yağ doku ve kasları içeren orbital içerik diffüz enfekte. Klinik: göz kapakları kırmızı + ödemli + sıcak, hafif proptozis (1-3 mm), göz hareketi kısıtlama başlar, görme genelde normal ancak yakın izlem gerek. Hospitalizasyon + IV antibiyotik standart.

Tip III — subperiosteal apse: enfeksiyon orbital duvarın altında (genelde lamina papyracea — medial duvarda etmoidal kaynaklı) lokal apse koleksiyonu oluşturur. Klinik: ciddi proptozis (genelde lateral veya inferolateral yönde — apse yer kaplar), ağrılı oftalmoplej (göz hareketi kısıtlama), görme tehlikesi (kompresyon), göz kapağı belirgin şişlik. Cerrahi drenaj erken planlama gerek.

Tip IV — orbital apse: apse orbital içerik içinde (subperiosteal sınırın ötesinde — direkt yağ doku ve kas arası). Klinik: ağır proptozis, tam oftalmoplej, görme ciddi azalma veya kayıp, RAPD pozitif, ağır ödem, sistemik bulgular (yüksek ateş, sepsis riski). Acil cerrahi drenaj.

Tip V — kavernöz sinüs trombozu: enfeksiyon venöz drenaj yoluyla kavernöz sinüse yayıldı + tromboz gelişti. Klinik: önce tek taraflı sonra hızla bilateral göz tutulumu, oftalmoplej (III, IV, VI kraniyel sinirler), V1 + V2 duyu defisit, fundus venöz konjestiyon, papilödem, yüksek ateş, mental durum değişikliği, sepsis tablosu. Hayati tehlike (mortalite %20-40 modern tedavide; eskiden çok daha yüksek). Acil multidisipliner — antikoagülasyon + IV antibiyotik + cerrahi tartışmalı.

Klinik bulgu özetleri — yatak başı muayene: (1) görme keskinliği (Snellen kartı veya parmak saysız test — ciddi sellülitte hızlı azalma); (2) göz hareketleri (6 yön — sınırlama: orbital apse veya ciddi sellülit göstergesi); (3) pupil yanıtı + RAPD (afferent defekt — optik sinir tutulumu); (4) konjunktiva (chemosis — şişlik; pürülan akıntı); (5) cilt (sıcaklık, kızarıklık, ağrı); (6) proptozis (Hertel ekzoftalmometresi ile ölçüm); (7) ateş, mental durum.

RAPD (Relative Afferent Pupillary Defect) önemli: optik sinir veya retina kompresyonunun erken belirtisi. Pozitif RAPD acil cerrahi karar gerektirir — görme kaybı önlemenin son şansı.

Görme kaybı mekanizmaları: optik sinir doğrudan basıncı (subperiosteal apse), enflamatuar ödem (orbital sellülit), iskemi (vasküler kompresyon), ekstinksiyon (retina ve optik sinir iskemisi sekel). Görme kaybı 4-6 saat içinde geri dönüşsüz olabilir.

Hızlı tanı kritik — şüpheli vakada acil görüntüleme + hospitalizasyon + IV antibiyotik. Geç tanı görme kaybı veya intrakraniyal yayılım riski yaratır.

Anamnez: sinüzit öyküsü (kaç gündür, hangi semptomlar — tıkanıklık, pürülan akıntı, baş ağrısı), göz semptomlarının başlangıcı (saatler-günler), travma, diş öyküsü (odontojenik), immün durum (diyabet, kemoterapi), aşılama (Hib), önceki KBB veya oftalmoloji girişimleri.

Muayene: tam KBB (nazal endoskopi — pürülan akıntı, polip, mukozal hiperemi) + oftalmoloji (görme keskinliği, RAPD, motilite, fundus, proptozis ölçümü), sistemik (ateş, mental durum, nörolojik muayene — özellikle kraniyel sinirler).

Görüntüleme — kontrastlı orbita BT: birinci basamak. Aksiyel + koronal kesitler. Değerlendirilen yapılar: sinüsler (etmoidal, maksiller, frontal, sfenoidal — opasifikasyon, mukozal kalınlaşma, sıvı seviyesi, kemik destrüksiyon), orbital yumuşak doku (preseptal vs postseptal yayılım), subperiosteal apse (medial duvar — etmoidal lamina papyracea, yağ doku yer değiştirme), orbital apse (yağ doku içinde apse kavitesi), kavernöz sinüs (genişleme, tromboz işareti — düşük dansite alanı), intrakraniyal yapılar (epidural apse, beyin abse).

MR endikasyonları: kavernöz sinüs trombozu şüphesi (en iyi MRV — manyetik rezonans venografi ile tromboz değerlendirme), intrakraniyal yayılım (meningit, beyin apse), yumuşak doku detayı.

Laboratuvar: tam kan sayımı (lökositoz + lökocitik shift — bakteriyel enfeksiyon), CRP + sedimentasyon (yüksek değer), kan kültürü (sistemik bakteriyemi şüphesinde — özellikle çocukta, sepsis bulgularında), prokalsitonin (modern marker), elektrolitler, kreatinin (antibiyotik dozaj), koagülasyon (kavernöz sinüs trombozu varsa).

Mikrobiyolojik örnekleme: nazal akıntı kültürü (ostiomeatal birimden), apse drenajı sırasında pü kültürü (bu en değerli — direkt patojen) — kültür + antibiyotik duyarlılık.

Diferansiyel tanı: alerjik blefarit (göz kapağı şişlik + kaşıntı, kızarıklık genelde bilateral), hordeolum/şalazyon (lokalize kapak nodülü), kontakt dermatit (alerjik), Graves orbitopati (kronik proptozis, motilite kısıtlama — akut değil), orbital tümör (proptozis kronik, ağrısız), orbital rabdomyosarkom (pediatrik, akut benzeri tablo verebilir), orbital pseudo-tümör (idiopatik orbital inflamatuar hastalık — steroid yanıtlı).

Pediatrik özel düşünceler: çocuk muayene zor, ağlama + irritabilite + ateş + göz kapağı şişlik birlikte. Erken görüntüleme eşiği düşük — gerek görüldüğünde sedatize BT. Çocuk vakası bazen daha hızlı seyreder (kompansatuar mekanizma sınırlı). Daha kapsamlı bilgi sinüzit sayfası üzerinde mevcuttur.

Hospitalizasyon tüm Chandler II+ vakalarında zorunlu. Tip I (preseptal) hafif vakası oral antibiyotik + yakın takip ile ambulatuvar olarak yönetilebilir; ancak progresyon riski varsa hospitalizasyon tercih.

IV antibiyotik başlangıç (kültür sonucu beklerken): geniş spektrum, ortak etken kapsamı. Pediatrik: seftriakson (50-100 mg/kg/gün) + vankomisin (40-60 mg/kg/gün, MRSA için) + metronidazol (anaerob, özellikle yaş 9+). Erişkin: ampisilin-sulbaktam (3 g IV, 6 saatte bir) veya seftriakson 2 g IV + metronidazol; MRSA riski varsa vankomisin ek.

Antibiyotik süresi: IV başlangıç (en az 24-72 saat klinik düzelmeye kadar veya cerrahi sonrası), oral geçiş (toplam 10-14 gün veya kronik sinüzit varsa 4-6 hafta). Klinik düzelme: ateş normalize, lökositoz iniş, ödem ve proptozis gerileme, görme stabil/iyileşme.

Çocuk hastada steroid (deksametazon) ek tedavi tartışmalı — son veriler 24-48 saat sonrası kısa kür inflamasyon azaltma yararı gösterdi; ancak bakteriyel kontrolün sağlandığına emin olunmalı.

Cerrahi endikasyonlar: (1) Chandler III (subperiosteal apse — özellikle 1 cm+ veya görme tehlikesi); (2) Chandler IV (orbital apse); (3) Chandler I-II tedaviye yanıtsızlık (24-48 saat IV antibiyotik sonrası); (4) görme keskinliğinde ilerleyici azalma; (5) RAPD pozitif; (6) intrakraniyal yayılım belirtileri.

Cerrahi yaklaşım — modern altın standart: endoskopik transnazal yaklaşım. Endoskop ile nazal kavite → orta meatus → etmoidal labirent → lamina papyracea pencere açılır + medial subperiosteal apse drenajı + etmoid sinüs cerrahisi (kaynak temizleme) + sinüs ostiumu açılır. Avantaj: minimal invaziv, hızlı, yüz veya orbital insizyon yok, iyi görünüm.

Eksternal yaklaşım (alternatif): orbital duvar dış insizyonu (Lynch-Howarth — medial; transkonjunktival), Caldwell-Luc (maksiller sinüs), frontal kemikleştirici insizyon. Endoskopik yaklaşım yetersiz veya çok ağır vakada düşünülür.

Kavernöz sinüs trombozu yönetimi: hospitalizasyon, IV geniş spektrum antibiyotik (vankomisin + seftriakson + metronidazol), antikoagülan tedavi (heparin — tartışmalı, modern protokollerde önerilir), steroid (tartışmalı — bazı protokollerde anti-inflamatuar). Kavernöz sinüs drenajı genelde yapılmaz (kontrolsüz kanama riski). Multidisipliner: KBB + nöroloji + nöroşirurji + enfeksiyon + yoğun bakım. Mortalite modern tedavide %20-40, görme kaybı %50+ vakada.

Postoperatif/post-tedavi: yakın oftalmolojik takip (saatlik görme + motilite + RAPD ilk 24-48 saat), antibiyotik süresinde semptom + parametre izlem, takipte uzun dönem oftalmolojik kontrol (görme keskinliği, optik sinir durumu), KBB (sinüs durumu, kronik sinüzit gelişimi).

Komplikasyonlar — geç: kalıcı görme kaybı (geç tanı vakasında, optik sinir veya retina iskemisi), oftalmoplej (ekstraoküler kas fibrosisi), proptozis kalıcı (yağ doku skar), kronik sinüzit (eradike edilmemiş kronik enfeksiyon), epilepsi (intrakraniyal yayılım sonrası), kraniyel sinir hasarı (kavernöz sinüs trombozu sekel), kozmetik (göz çevresi cilt skar veya kalıcı şişlik).

Önleme: akut sinüzit erken tedavisi (bakteriyel ARS şüphesinde antibiyotik), Hib aşı çocuklarda, kronik sinüzit yönetimi (KRS — topikal steroid + cerrahi gerekirse), diyabet kontrolü (immün sistem yeterli), diş sağlığı (odontojenik sinüzit önleme). Hasta deneyimlerini İstanbul KBB hizmetlerimiz bölümünde paylaşıyoruz.