Fasiyal Paralizi ve Bell Felci: Tanı, Erken Steroid Tedavisi ve İyileşme Süreci

Fasiyal sinir (kraniyal sinir VII) beyin sapındaki nukleusundan başlar, ponsta çıkar, internal akustik kanal yoluyla temporal kemiğin fallop kanalına girer ve stylomastoid foramen'den çıkıp parotis bezi içinde beş ana dala (temporal, zigomatik, bukkal, marjinal mandibular, servikal) ayrılır. Yolun bu uzun, kemikli ve dar (özellikle labirentin segment) yapısı, herhangi bir şişlik veya enflamasyonda sinirin sıkışmasına yatkın hale getirir.

Periferik (alt motor nöron) tipi paralizide tüm yüz yarısı etkilenir: alın çizgileri silinir, kaş yukarı kaldırılamaz, göz tam kapanmaz (lagoftalmi), nazolabiyal sulkus düzleşir, ağız köşesi sarkar. Bu tipte sinirin nukleusu veya periferik yolu hasar görür — Bell felci tipik örnektir.

Santral (üst motor nöron) tipi paralizide alın hareketleri korunur — çünkü alın kasları kortikobulber lifleri her iki yarımküreden gelir. İnme veya beyin tümörü gibi merkezi nedenleri düşündürür. Yüzün alt yarısı etkilenir, alın hareketi korunur. Bu önemli ayrım anamnez ve muayene ile yapılır; santral lezyon şüphesi acil nöroloji ve görüntüleme gerektirir.

House-Brackmann sınıflaması (HB) klinik şiddetlendirme için standart: I (normal), II (hafif disfonksiyon), III (orta), IV (orta-şiddetli), V (şiddetli), VI (tam paralizi). Tedavi planlaması, prognoz tahmini ve takipte kullanılır. Konunun klinik çerçevesini otoloji ve işitme merkezimiz bölümümüzde detaylandırıyoruz.

Bell felci tanımı: akut, tek taraflı, periferik tipte fasiyal paralizi ve klinik olarak başka bir neden saptanamayan vakalar. "İdiyopatik" tanım — patofizyoloji giderek aydınlandı.

Herpes simpleks virus tip 1 (HSV-1) reaktivasyonu en kabul gören teori. Sinirin genikulat gangliyonunda latent kalan virüs reaktive olur, perinöral inflamasyon, ödem ve labirentin segmentinde sıkışma yapar. Otopsi ve PCR çalışmaları desteklemiştir.

Risk faktörleri: gebelik (özellikle 3. trimester ve postpartum erken dönem — risk 3 kat artar), diyabet (risk 4-5 kat), hipertansiyon, obezite, otoimmün hastalıklar, ailesel yatkınlık, soğuk maruziyeti (klima rüzgarı, açık araç camı), üst solunum yolu enfeksiyonu sonrası, gerilim/stres.

Yıllık insidans: 100.000'de 15-30. Tüm yaşlarda görülür ama 15-45 yaş arası pik. Erkek-kadın oranı eşit, ancak gebelikte kadın baskınlığı belirgin. %8-10 hastada öyküde Bell felci tekrarı vardır; %2 vakada bilateral simultan veya ardışık.

Ayırıcı tanı (kritik!): Ramsay Hunt sendromu (herpes zoster otikus — kulak çevresinde veziküller, ağrı, vertigo + paralizi — antiviral mutlak), Lyme hastalığı (endemik bölgede), akustik nörinom (yavaş gelişen tek taraflı), parotis tümörü, otit komplikasyonu (otitis media akut/kronik kolesteatomlu), travma (temporal kemik kırığı), serebellopontin köşe tümörleri, multipl skleroz, sarkoidoz, lenfoma, HIV.

Bell felci tanısı esas olarak klinik — başka bir nedenin makul şekilde dışlanması. Detaylı anamnez kritik: başlangıç hızı (Bell tipik 72 saat içinde gelişir; daha yavaş gelişen unilateral paralizi tümör için kuşku), eşlik eden semptomlar (kulak ağrısı, vezikül, işitme kaybı, vertigo — Ramsay Hunt; ateş, eklem ağrısı, kene ısırığı — Lyme), travma öyküsü.

Muayene: periferik mi santral mi (alın aktivitesi), tam mı kısmi mi paralizi (HB skoru), kulak muayenesi (otoskopi — vezikül, otit, kolesteatom, perforasyon), parotis palpasyonu (kitle?), boyun lenf nodları, dermatom muayenesi (zoster veziküllü?), nörolojik muayene (diğer kranial sinirler — özellikle V, VIII; serebellar fonksiyon).

Görüntüleme: tipik Bell'de rutin değildir. MR endikasyonları: yavaş başlangıçlı paralizi (>3 hafta), iyileşmeyen veya 3 hafta sonra düzelmeyen, ileri progresif paralizi, eşlik eden başka kranial sinir bulgusu, kulak çevresinde kitle, kulak ağrısı baskın, atipik klinik. Temporal kemik BT travma şüphesinde, otitis ile birlikte paralizi varsa, kolesteatom kuşkusunda gereklidir.

Laboratuvar: rutin değil; Lyme endemik bölgede serolojisi, klinik şüphede ANA, sarkoidoz şüphesinde ACE düzeyi, HIV testi seçici durumlarda. Gebelikte glukoz, kan basıncı, gebelik komplikasyon taraması.

Elektrofizyolojik testler: elektronöronografi (ENoG) ilk 14 günde değerli — %90 üzeri dejenerasyon kötü prognoz. EMG 14. günden sonra reinervasyon işaretleri için. Bunlar prognozu tahmin için kullanılır; tedavi kararını değiştirmez. Daha kapsamlı bilgi kolesteatom sayfası üzerinde mevcuttur.

Kortikosteroid: ilk 72 saatte başlanması altın standart. Prednizolon 60-80 mg/gün (veya prednison 1 mg/kg/gün, maksimum 80 mg) 5-7 gün, sonra 4-5 gün hızlı azaltma — toplam 10 gün. Cochrane meta-analiz: tam iyileşme oranı tedavi alanlarda %85 vs almayanlarda %72; relatif risk artışı %15-20.

Kontrendikasyonlar/dikkat: kontrolsüz diyabet, aktif peptik ülser, ciddi enfeksiyon, gebelikte (riskler tartmalı — genelde önerilir, bazı durumlarda dozu azaltılarak), psikiyatrik bozukluk öyküsü. Gastrik koruma (PPI) ve glisemi takibi diyabetlilerde önerilir.

Antiviral: tek başına etkili değil. Şiddetli Bell (HB V-VI) veya Ramsay Hunt şüphesinde steroidle kombine: valasiklovir 1000 mg 3x/gün 7 gün veya asiklovir 400 mg 5x/gün 10 gün. Ramsay Hunt'ta antiviral zorunlu — gecikme prognozu kötüleştirir.

Göz koruması — koruma EN KRİTİK noktalardan: yapay gözyaşı (hiyaluronik asit, karboksimetilseluloz) her 1-2 saatte, gece göz merhemi (lakrilube veya benzeri) + göz kapama (gözlük, transparan film). Korneal abrazyon, ekspoz keratit, ciddi durumda kornea ülseri ve perforasyon mümkün. Lagoftalmi belirginse oftalmoloji konsültasyonu, geçici tarsorafi düşünülür.

Fizyoterapi ve nöromüsküler yeniden eğitim: ilk haftadan itibaren başlamak optimal. Yansıma egzersizleri (ayna ile), biyofeedback, masaj, elektrostimülasyonun yararı tartışmalı (bazı çalışmalarda sineksinezi artırabilir). Sineksinezi gelişimini engellemek için kontrollü egzersizler tercih edilir.

Cerrahi dekompresyon: fasiyal sinirin temporal kemikteki dar segmentinin (labirentin) açılması. Etkinliği tartışmalı, ANoG %90+ dejenerasyonu olan ve klinik tam paralizinin (HB VI) 14 gün içinde yapılan vakada bazı çalışmalarda anlamlı. Genel uygulamada rutin değildir.

Tipik iyileşme zaman çizelgesi: %85'inde 3 hafta içinde belirgin iyileşme başlar, %70-85 hasta 3-6 ayda tam veya tama yakın iyileşir. Tam paralizi (HB VI) prognozu daha kötü — %50-60 tam iyileşme. Iyileşme uzar veya tam değilse 4-6 ay sonra fizyoterapi yoğunlaştırılır.

Sekel tipleri: residual zayıflık (yüzde hafif asimetri), sineksinezi (göz kapatınca ağız köşesi hareket etmesi gibi istemsiz birlikte hareket), krokodil gözyaşı sendromu (yemek yerken gözyaşı — fasiyal sinir parasempatik aberant rejenerasyonu sonucu), spazm (hemifasiyal spazm), kontraktür.

Sineksinezi tedavisi: spesifik fizyoterapi (nöromüsküler yeniden eğitim), biyofeedback, botoks (etkilenmiş kasa düşük doz — 6 aylık aralıklarla), bazı vakalarda selektif denervasyon cerrahisi.

Krokodil gözyaşı: bazen kendiliğinden hafifler. Persistan ise lakrimal beze düşük doz botoks etkili.

Geç kalan paralizi veya HB IV-VI sekel: statik askı cerrahileri (askı tendonu, fasial askı), dinamik reanimasyon (free gracilis muscle transfer, masseter sinir transferi), göz kapağına altın ağırlık yerleştirme (gold weight implant — göz kapanmasını sağlamak için). Plastik veya KBB reanimasyon merkezleri kapsamında.

Psikososyal etki: yüz felci özgüveni, sosyal etkileşimi, depresyonu etkileyebilir. Hasta eğitimi, destek, gerekirse psikolojik destek önemlidir. Hasta deneyimlerini hasta yorumlarımız bölümünde paylaşıyoruz.