Çocuklarda Otitis Media (Kulak İltihabı): Akut, Seröz ve Kronik

Otitis media çocukluk çağının en sık enfeksiyonu — 5 yaşına kadar her çocuğun %80'i en az bir kez akut otitis media (AOM) geçirir, %40'ı ≥3 kez. Pik insidans 6-24 ay. Bu yaşta neden bu kadar sık? Anatomik ve fonksiyonel faktörler.

Eustachi tüpü çocukta erişkindekinden farklı: daha kısa (2 cm vs 3.5 cm), daha geniş, daha düz (yatay), daha az tonik kas desteği. Bu özellikler nazofarengeal sekrasyonun ve enfeksiyonun orta kulağa kolay geçişini sağlar. Tüp olgunlaşması ~6-7 yaşa kadar süreklidir; bu yaştan sonra AOM sıklığı belirgin azalır.

Risk faktörleri: yaş (6-24 ay), erkek cinsiyet (hafif fazla), yuva/kreş katılımı (mikroorganizma maruziyet artışı), pasif sigara dumanı, biberonla yatarak besleme (mide içeriği refluksu), aile öyküsü, kötü hava kirliliği, mevsim (sonbahar-kış), düşük doğum ağırlığı, allerjik rinit, gastroözofageal reflü, adenoid hipertrofisi, immün yetmezlik (IgA, IgG2, IgG4 eksiklikleri), kraniofasiyal anomali (dudak-damak yarığı, Down sendromu).

Patogenez: viral üst solunum yolu enfeksiyonu (URI) → nazofarengeal inflamasyon → Eustachi tüpü tıkanıklığı → orta kulakta negatif basınç → sıvı transudasyonu (efüzyon, sterilen başlar) → bakteriyel ko-enfeksiyon (efüzyon kontaminasyonu) → akut otitis media. Bu zincirde her aşamada kalabilen vakalar mevcut.

Patojen: Streptococcus pneumoniae (en sık, %40-50), Haemophilus influenzae (%25-30, non-tipable), Moraxella catarrhalis (%10-15), grup A streptokok (nadir). Viral primer veya ko-patojen: RSV, rinovirüs, influenza, adenovirüs.

Pnömokokal aşılama (PCV-13) sonrası epidemiyolojik değişim: dirençli pnömokok serotipleri azaldı, H. influenzae nispi artış. Bu antibiyotik seçimini etkiledi.

Türkiye'de durum: pnömokok ve Hib aşıları rutin program; AOM nispi azalmış ama hala yaygın. Diş çıkarma dönemi ile yanlış ilişkilendirme sık — çoğu "diş çıkarmaya bağlı" sanılan ateş + huzursuzluk aslında AOM'dir. Genel çerçeve: otoloji ve işitme merkezimiz.

AAP/AAOHNS 2013 tanı kriterleri: 1) orta kulakta efüzyon varlığı (pnömatik otoskopi ile hareket azalması veya zar bombelenmesi), 2) akut başlangıçlı (saat-gün) belirti — ateş, ağrı, irritabilite (bebekte huzursuzluk, beslenme reddi, kulağa el atması), 3) orta kulak inflamasyon belirtileri — bombelenmiş zar, kırmızı/sarı zar, perforasyon ile pürülan akıntı.

Pnömatik otoskopi gold standart — otoskopla aynı zamanda lastik balon ile dış kulak yolunda hafif pozitif/negatif basınç oluşturup zar hareketi gözlenir. Hareket yok/kısıtlı = efüzyon. Sadece görsel otoskopi yetersiz (yanlış pozitif yüksek). Timpanometri yardımcı (B veya C2 tip eğri).

Şiddet sınıflaması: hafif/orta — ağrı orta, ateş <39°C, sistemik bozulma yok. Şiddetli — şiddetli ağrı, ateş ≥39°C, 48 saatten uzun belirti, tek taraflı + sistemik bozulma.

Tedavi seçimi (AAP 2013, AAOHNS güncellemeleri): <6 ay — tüm vakalar antibiyotik. 6-23 ay — bilateral veya pürülan akıntılı veya şiddetli ise antibiyotik; tek taraflı + hafif-orta ise antibiyotik veya gözle bekleyiş (aile-doktor ortak karar; 48-72 saat içinde düzelmezse antibiyotik). 2+ yaş — bilateral veya pürülan akıntılı veya şiddetli ise antibiyotik; tek taraflı + hafif-orta ise gözle bekleyiş tercih edilir.

Antibiyotik seçimi: amoksisilin 80-90 mg/kg/gün ikiye bölünmüş doz, 10 gün (≤2 yaş veya şiddetli) veya 5-7 gün (>2 yaş, hafif-orta). Beta-laktam alerjisi: makrolid (azitromisin), sefalosporin (sefdinir, sefuroksim). Tedavi başarısızlığı (48-72 saatte düzelme yok): amoksisilin-klavulanat (yüksek doz) — beta-laktamaz üreten H. influenzae ve M. catarrhalis için. Persistant başarısızlık — seftriakson IM 3 gün, timpanosentez ve kültür.

Semptomatik tedavi: oral analjezik (parasetamol, ibuprofen) — ağrı kontrolü; topikal anestezik kulak damlaları (lidokain — perforasyon yoksa, 2 yaş üstü); sıcak uygulama. Kortikosteroid, antihistaminik, dekonjestan: AOM'de kanıtlanmış fayda yok — rutin önerilmez.

Komplikasyonlar (nadir): mastoidit (kulak arkasında ağrılı şişlik, ateş), labirintit (vertigo, sensörinöral kayıp), fasiyal paralizi, intrakraniyal yayılım (menenjit, beyin apsesi, lateral sinüs trombozu). Bu komplikasyonlar antibiyotik dönemi öncesi yaygındı; günümüzde nadir ama atlanırsa hayatı tehdit edebilir.

OME: orta kulakta efüzyon var ama akut iltihap belirtisi yok — ağrı yok, ateş yok. Çocuk genelde asemptomatik veya hafif işitme zorluğu (öğretmenle iletişim sorunu, televizyonu yüksek sesli izleme, "söylediklerini duymuyor"). Bu yüzden "sessiz" — fark edilmeden devam edebilir.

Sıklık ve doğal seyir: 1 yaşa kadar bebek bazılarında, 1-3 yaş arası en sık. AOM sonrası %50-70 vakada OME devam eder (ortalama 1 ay), 3 ayda %50'sinde çözülür, 6 ayda %75, 1 yılda %90+ kendiliğinden geriler. Kalan vakalar süreğen.

Tanı: pnömatik otoskopi (zar hareketsizlik, bombelenme yok ama opak/yarı saydam, hava-sıvı seviyesi, kabarcık görünebilir), timpanometri (B tip eğri — düz, hareket yok; C2 — negatif basınç ile kayık eğri), gerekirse odyometri (yaş-uygun — VRA, oyun, saf ses; iletim tipi kayıp 25-40 dB).

Risk değerlendirmesi: dil gelişimi gecikmesi (özellikle 18 ay-3 yaş arası), öğrenme güçlüğü (okul öncesi), dikkat sorunu, davranış değişiklikleri (huzursuzluk, sosyal etkileşim azlığı), eşlik eden işitme bozukluğu (genetik, geçmiş otit), düşük sosyoekonomik (sınırlı dil maruziyeti), risk gruplar (Down, dudak-damak yarığı).

Yönetim: 3 aya kadar gözle takip (büyük çoğunluk geriler). 3 ay sonrası persistant + işitme kaybı (>25 dB bilateral veya >40 dB tek taraflı) varsa: 1) otorinolaringolog değerlendirmesi, 2) ventilasyon tüpü (timpanostomi tüp, "kulak küpesi") önerisi.

Ventilasyon tüpü işlemi: ayaktan, çoğunlukla genel anestezi altında, 10-15 dakika; miringotomi (zar küçük insizyon) + tüp yerleştirme. Tüp 6-18 ay yerinde kalır, kendiliğinden düşer (genelde 9-12 ay). Etki: orta kulak ventilasyonu sağlanır, işitme hemen normalleşir, persistant OME ve rekürren AOM azalır.

Sonuçlar ve takip: tüp sonrası işitme dramatik düzelir; dil gelişimi yakalanır. Komplikasyonlar: kalıcı perforasyon (%2-5), tubotimpanit (akıntı, %15-30), miringoskleroz (zar plakları). Çoğu hafif. Yüzme sonrası kulak suyu girişi nadir sorun — bazı doktorlar yüzme/suyu sınırlar, modern kanıt daha esnek.

OME için adenoidektomi: rekürrent OME veya AOM eşlik eden adenoid hipertrofisinde adenoidektomi (geniz eti çıkarma) yararlı. 4+ yaş hastada özellikle değerli. Ventilasyon tüpü ile birlikte yapılırsa rekürren timpanostomi ihtiyacı azalır. Daha kapsamlı bilgi işitme kaybı sayfası üzerinde mevcuttur.

Kronik supüratif otitis media (KSOM): >3 ay persistant kulak akıntısı + kalıcı zar perforasyonu. KSOM yetersiz tedavi edilen AOM/OME, immün yetmezlik, anatomik anomali, kronik mukozit kaynaklı.

Klasik bulgular: kronik kötü kokulu akıntı, iletim tipi işitme kaybı, dahil bulgu (yedi: kuru kulak, akıntı yok ama sürekli perforasyon).

Tıbbi tedavi: topikal antibiyotik damla (ciprofloksasin, oflaksasin — orta kulak güvenli, aminoglikozit yan etki riski; mümkün olduğunca uzun süreli antibiyotik damla; alkali veya alkol-asetik asit damla), kuru kulak (su girmesi engellenmesi), pamuk veya yara bandı koruması.

Kolesteatoma şüphesi: kötü kokulu akıntı + perforasyon + zar arkasında keratin/granülasyon görüntüsü → kolesteatoma. BT görüntüleme ve cerrahi şart (mastoidektomi).

Timpanoplasti (zar tamiri): 6-12 ay süreğen perforasyon, kuru kulak elde edildikten sonra düşünülür. Otojen materyal (temporalis fasya veya konkal kıkırdak) ile zar rekonstrüksiyonu. Başarı %85-95 (kuru, intakt zar). İşitme genelde iyileşir.

Tüp komplikasyonları: kalıcı perforasyon (tüp çıktıktan sonra zar kapanmaz — %2-5), tıkanma (kuruyarak), erken çıkma (3-6 ayda; tekrar yerleştirme gerekir), reaktif granülasyon, kronik akıntı.

Bilateral kalıcı işitme kaybı sonuçları: dil gelişimi gerilik (6 ay+ etki), akademik geri kalma, sosyal etkileşim güçlüğü, davranış sorunları. Bu nedenle persistent OME erken müdahale önemli — özellikle 6 ay-3 yaş kritik dönem.

Risk azaltma: aşılama (pnömokok PCV-13, Hib, influenza, COVID-19 — risk gruplarında), anne sütü ile besleme (en az 6 ay), sigara dumanı sınırlama, biberonla yatma sınırı, dudak-damak yarıklı çocukta erken cerrahi+takip, daycare'de hijyen, ev hava kalitesi. Karar verirken hasta yorumlarımız okumak çoğu hastaya yardımcı olur.