Nazal Polip (Burun Eti Büyümesi) Tedavisi: Belirtiler, Medikal Yönetim ve FESS Cerrahisi

Nazal polipler, sinonazal mukozanın kronik enflamatuar zemininde ödematöz, jelatinöz, gri-pembe kitleler olarak ortaya çıkar. Çoğunlukla orta meatusta — etmoid sinüs çıkışlarında — başlar ve büyüdükçe nazal kaviteyi doldurur. Histopatolojik olarak ödemli stroma, bazal membran kalınlaşması, çoğunlukla eozinofilik infiltrasyon görülür (Avrupa toplumunda baskın fenotip).

Mekanizma karmaşık ve hala araştırılmaktadır. Tip-2 (T2) inflamasyon — IL-4, IL-5, IL-13 sitokinleriyle yönlendirilen — vakaların büyük bölümünde rol oynar. Bu yüzden polip oluşumu, atopik astım, allerjik rinit ve atopik dermatit ile sık birliktelik gösterir. Eozinofil dokuda biriken majör basic protein (MBP) ve diğer toksik mediatörler epitel hasarı ve kronikleşmeye yol açar.

Klinik olarak nazal polipler, kronik rinosinüzitin iki büyük fenotipinden birini oluşturur: polipli kronik rinosinüzit (CRSwNP) ve polipsiz kronik rinosinüzit (CRSsNP). EPOS 2020 kılavuzu bu ayrımı tedavi seçiminin temeli yapar. CRSwNP nüfusun yaklaşık %1-4'ünü etkiler; erkek-kadın oranı yaklaşık 2:1, çoğunluk 40-60 yaş aralığındadır. Bu süreçleri planlarken her zaman genel KBB hizmetlerimiz bağlamında değerlendirme yapıyoruz.

Kardinal belirtiler: persistan iki taraflı burun tıkanıklığı (ağız solunumu, gece horlama), koku kaybı (hipo- veya anosmi) — hastaların %70-80'inde belirgin, postnazal akıntı, yüz ağrısı veya basınç hissi, sık alevlenen sinüzit atakları. Koku kaybı çoğu hasta için yaşam kalitesini en çok etkileyen semptomdur ve tedavinin başlıca hedefidir.

Astım, allerjik rinit, aspirin/NSAID duyarlılığı (AERD — aspirin-exacerbated respiratory disease, klasik adıyla Samter triadı), atopik dermatit eşlik öyküsü dikkatlice sorgulanır. AERD'li hastalarda polip daha agresif seyreder, cerrahi sonrası nüks oranı %50-70'e ulaşır.

Muayene: anterior rinoskopi ile orta meatus düzeyinde solgun, hareketli polipoid kitle görülebilir. Esnek nazal endoskopi standartdır — polip evrelemesi (Lund-Kennedy skorlama 0-2), uzanım ve mukozal durum belgelenir. Sinüs BT (paranazal sinüs koronal ince kesit) opasifikasyonu, ostiomeatal kompleksin durumunu, kemik anomalilerini gösterir; Lund-Mackay skorlaması (0-24) cerrahi planlama için kullanılır.

Ayırıcı tanı: tek taraflı polipoid kitle malignite (invertd papillom, skuamöz hücreli karsinom, lenfoma), antrokoanal polip, mukosel veya mantar topu olabilir; bu nedenle tek taraflı vakalarda biyopsi şarttır. Çocuklarda iki taraflı polip kistik fibrozis araştırmasını zorunlu kılar.

Ek inceleme: total IgE, periferik eozinofil sayımı, allerji testleri (cilt prick veya spesifik IgE), astım kontrolü için spirometri. AERD şüphesinde oral aspirin provokasyon testi tartışmalıdır ancak alerji uzmanlarınca seçilmiş vakalarda uygulanır.

Topikal intranazal kortikosteroid (INCS): tedavinin temel taşı. Mometazon furoat (200-400 mcg/gün), flutikazon furoat (110 mcg/gün), budesonid spreyi standart. Biyoyararlanımı düşük olduğundan sistemik yan etki riski minimum. En az 12 hafta düzenli kullanım — ilk hafta yanıt beklenmemelidir. Doğru uygulama tekniği (baş hafif öne eğik, sprey burun septumuna değil yan duvara) hayati: çoğu yetersiz yanıt tekniğe bağlıdır.

Büyük hacimli salin yıkama (neti pot, sıkılabilir şişe): 240 ml izotonik veya hafif hipertonik solüsyon günde 1-2 kez. Mukosiliyer klirensi artırır, krut ve mediatörleri temizler. INCS spreyden önce yapılır — sinüs mukozasına ulaşımı kolaylaştırır. Steroidli yıkama (budesonid 1 mg/yıkama) ileri vakalarda etkili (off-label).

Kısa süreli oral kortikosteroid: prednizolon veya metilprednizolon 0.5-1 mg/kg/gün, 5-14 gün boyunca, sonra hızlı azaltma. Hızlı polip küçülmesi, koku düzelmesi sağlar — preoperatif "polip eritme" veya alevlenmede kullanılır. Yılda en fazla 1-2 kür önerilir; uzun süreli sistemik steroid yan etkileri (diyabet, osteoporoz, hipertansiyon, katarakt, adrenal supresyon) kabul edilemez.

Antihistaminik ve lökotrien reseptör antagonisti: belirgin allerjik rinit veya AERD eşliğinde montelukast 10 mg/gün polip semptomlarına ek fayda sağlar. Antibiyotik rutin değil; akut bakteriyel alevlenmede 10-14 gün amoksisilin-klavulanat veya makrolid kullanılır. Düşük doz uzun süreli (3 ay) makrolid ileri vakada immünomodülatör amaçla denenir (off-label, etkinlik tartışmalı).

Biyolojik tedaviler — son yıllarda tedavi paradigmasını değiştirdi. Dupilumab (anti-IL-4Rα), mepolizumab (anti-IL-5), benralizumab (anti-IL-5Rα), omalizumab (anti-IgE) onaylı endikasyonlarla cerrahi sonrası rekürren ağır CRSwNP için kullanılır. Polip skoru, koku ve yaşam kalitesinde anlamlı iyileşme sağlar. Yüksek maliyet ve sürekli enjeksiyon dezavantajlarıdır; ciddi astım eşliğinde özellikle değerlidir. İlgili klinik referans için sinüzit (FESS) sayfası bakılabilir.

Endikasyonlar: 3 ayı aşan optimum medikal tedaviye rağmen devam eden semptomlar (özellikle tıkanıklık ve koku kaybı), anatomik komplikasyon riski (orbital, intrakranial yayılım), tek taraflı polipte malignite şüphesi, antrokoanal polip, allerjik fungal sinüzit. Cerrahi medikal tedaviyi kalıcı değiştirmez — postoperatif INCS hayat boyu önerilir.

Fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi (FESS): genel anestezi altında, 0° ve 30°/45° rijit endoskoplar ve mikroskopik shaver (mikrodebrider) kullanılarak polipler temizlenir, etmoid hücreler açılır, sfenoid, frontal ve maksiller sinüs ostiumları genişletilir. "Tam fonksiyonel" (Messerklinger tekniği) yaklaşım hastalık kapsamına göre uyarlanır — kısıtlı maksiller antrostomiden komplet sfenoetmoidektomiye kadar.

Yeni eğilim: "reboot" veya "full-house" cerrahi — özellikle ileri CRSwNP'de tüm sinüsler tek operasyonda tamamen mukozadan temizlenir, geniş drenaj sağlanır. Bu yaklaşım nüks oranını anlamlı azaltır (3 yılda %20 vs konvansiyonel cerrahide %50). Geri çekilebilir (reservible) — gerekirse revizyon mümkün.

Navigasyon sistemleri (BT bazlı stereotaktik navigasyon): revizyon vakaları, frontal sinüs hastalığı, anatomik varyasyon (Onodi hücresi, dehissens kafa tabanı veya orbita) durumlarında güvenlik artırır — orbital ve intrakranial komplikasyon riski azalır.

Postoperatif bakım: ilk 48 saatte minimal aktivite, salin yıkama 1. günden başlar, debridman (poliklinikte endoskopik temizlik) 1-2-4. haftalarda yapılır. INCS spreyi 1. haftadan itibaren başlanır. Kısa oral steroid kürü (postop alev için) seçilmiş hastalarda. Tam epitelizasyon 8-12 hafta.

Komplikasyonlar: nadir ama ciddi olabilir — orbital hematom/körlük (0.1%), BOS kaçağı (0.1-0.5%), majör kanama, septum perforasyonu, koku duyusu kaybı, fronto-maksiller sinüs darlığı. Deneyimli cerrah ve uygun ekipmanla riskler minimize edilir.

Cerrahi tek başına çözüm değildir — kronik bir hastalık kalır ve kontrolü için sürekli medikal tedavi gerekir. Postoperatif INCS hayat boyu önerilir; ilk 6 ayda yüksek doz, sonra idame dozu. Steroidli salin yıkama (budesonid 1 mg/gün) seçilmiş hastalarda nüks oranını anlamlı azaltır.

Düzenli takip: postoperatif 1, 3, 6 ay ve sonra 6-12 ayda bir endoskopik kontrol. Erken polip nüksü saptanırsa intralezyonel steroid enjeksiyonu veya kısa oral kür ile müdahale.

Astım yönetimi optimize edilmelidir — kontrolsüz astım polip nüksünü hızlandırır. Pulmonoloji ile ortak takip, inhale steroid, gerekirse biyolojik tedavi.

AERD'li hastalarda aspirin desensitizasyonu (deneyimli alerji merkezinde) polip nüksünü ve solunum semptomlarını anlamlı azaltır; günlük 325-650 mg aspirin idame edilir (kontraendike değilse). Alternatif: biyolojik tedavi (dupilumab özellikle etkili).

Yaşam tarzı: sigara mutlak yasak — duman kronik enflamasyonu kötüleştirir ve nüksü tetikler. Ev ortamı kuru ve tozdan arındırılmış olmalı; nemlendirici, HEPA filtreli hava temizleyici yardımcı.

Beslenme: bazı hasta gruplarında düşük salisilat diyeti (AERD'de) tartışmalı fayda sağlar; uzun zincirli omega-3 (balık yağı) anti-enflamatuvar etkili olabilir. Kanıt seviyesi orta. Ek bilgi: İstanbul KBB hizmetlerimiz.