Alerjik Rinit 12 Aylık Tedavi Planı: İlaç, Çevre ve İmmünoterapi

Alerjik rinit, nazal mukozanın IgE aracılı bir hipersensitivite reaksiyonudur. Tipik tetrad: hapşırık, akıntı (rhinorrhoea), kaşıntı (özellikle burun, göz, damak), tıkanıklık. Eşlik eden bulgular: postnazal akıntı, konjunktivit, koku kaybı (parsiyel), uyku kalitesinde bozulma.

Mevsimsel alerjik rinit (saman nezlesi) en sık çimen, ağaç ve yabani ot polenleri ile ilişkilidir. Türkiye coğrafyasında ağaç polenleri (zeytin, mesheş, huş) Mart-Mayıs, çimen polenleri (Bahçedeki çim ağaçları) Mayıs-Temmuz, yabani ot (kompozit, parietaria) Ağustos-Ekim döneminde yoğun olur.

Perennial (yıl boyu) alerjik rinit ev tozu akarı, hayvan tüyü (özellikle kedi), küf mantarları ve hamamböceği alerjenleri ile ilişkilidir. Belirtiler süreklidir, mevsimsel pik göstermez. Çocuklarda perennial form daha yaygın; erişkinlerde mevsimsel form ön plana çıkar.

Eşlik eden hastalıklar yaygındır: alerjik konjunktivit, astım (alerji ile birlikte %40'a kadar), atopik dermatit, sinüzit, otitis media. "Allergic march" — bebeklikte atopik dermatit ile başlayan, çocuklukta alerjik rinit ve astım ile devam eden atopik gelişim çizgisi. Bu süreçleri planlarken her zaman genel KBB hizmetlerimiz bağlamında değerlendirme yapıyoruz.

Tanı çoğunlukla klinik anamnez ve fizik muayene ile konur. Belirtilerin mevsimsel paterni, tetikleyici faktörler, aile öyküsü, atopi eşliği değerlendirilir. Nazal endoskopi mukoza renginin (alerjikte soluk ve mavimsi), polip varlığının ve nazal sekresyonun karakterini gösterir.

Alerji testleri tanıyı doğrular ve immünoterapi planlanması için gereklidir. Cilt prick testi (CPT) en sık kullanılan yöntemdir; 15-20 alerjen panel ile 20 dakikada sonuç verir, ucuzdur. Sonuç antihistaminik kullanımından etkilenir (en az 5 gün önce kesilmelidir). Şiddetli atopik dermatit, gebelik veya beta-bloker kullananlarda spesifik IgE ölçümü (RAST / ImmunoCAP) tercih edilir.

Total IgE seviyesi alerji tanısı için tek başına yeterli değildir; sadece bir genel tarama parametresidir. Eozinofili (kan veya nazal sürüntüde) destekleyici olabilir. Provokasyon testleri (nazal alerjen yükleme) klinik pratikte sınırlı kullanılır, esas olarak araştırma ortamında yapılır.

Ev tozu akarına karşı: yatak ve yastıklara akar geçirmez kılıflar, haftada 1 kez 60°C'de yıkama, halıyı laminat ile değiştirme, kumaş kanepeleri deri ile değiştirme, nem oranını %50'nin altında tutma. HEPA filtreli vakum kullanma. Bu önlemler tek başına belirti puanını %20-30 düşürebilir.

Polen için: pik saatlerde (sabah erken ve geç öğleden sonra) açık alanda olmamak, pencereleri kapalı tutmak, klimayı resirkülasyon modunda kullanmak, eve girdiğinde kıyafetlerini değiştirmek ve duş almak, dışarıda gözlük takmak. Polen takvimi takibi (Türkiye için Sağlık Bakanlığı verileri ile) ilaç başlama zamanlamasını optimize eder.

Hayvan alerjisi: idealde hayvanın evden çıkarılması — pratikte çoğu zaman mümkün değil. Yatak odasına hayvan girişini kısıtlamak, hayvanın haftada 1 yıkanması, evi sık sık havalandırmak yardımcı olur. Kedi alerjeni özellikle uzun süre havada asılı kalır, hayvan evden çıktıktan sonra 4-6 ay seviyeleri yüksek kalır.

Çevresel kontrol tek başına nadiren yeterlidir, ancak ilaç tedavisinin yanına eklendiğinde toplam yaşam kalitesini ciddi düzeyde iyileştirir. Hasta için ana mesaj: "İlaca ihtiyacın olabilir ama buna ek olarak yapabileceklerin de var."

İntranazal kortikosteroid (INCS) — mometazon furoat, flutikazon furoat / propiyonat, budesonid, beklometazon — alerjik rinit tedavisinin tek en etkili ilaç sınıfıdır. Mukozada lokal antiinflamatuar etki gösterir; sistemik emilim minimaldir. Tüm semptom başlıklarında (tıkanıklık dahil) etkilidir.

Etki tam olarak 1-2 hafta düzenli kullanım sonrası başlar; bu nedenle "ilk gün etki" beklentisi yanlıştır. Mevsimsel olgularda polen sezonundan 1-2 hafta önce başlanmalıdır. Perennial olgularda yıl boyu sürdürülür ve dozu mevsime göre titre edilir.

Doğru kullanım tekniği etkinliği belirler: spreyin ucu burnun aksiyel hattına paralel değil, dış kısmına (lateral burun duvarına) doğru yönlendirilmelidir. Kafa öne hafif eğiktir. Bu, septumdan kaçınır ve epistaksis riskini azaltır. Yan etki olarak burun kanaması (%5-10), kuruluk (%2-5), tat değişikliği nadiren görülür. Sistemik etkiler modern moleküllerle ihmal edilebilir düzeydedir.

Çocuklarda INCS güvenlik profili iyidir; büyüme üzerine etki yıllık <0.5 cm düzeyinde, klinik anlamı düşük. Gebelikte budesonid B kategorisinde olduğu için tercih edilir. Prosedürün adım adım anlatımı için sinüzit sayfası faydalı bir başlangıçtır.

Oral ikinci kuşak H1 antihistaminik (setirizin 10 mg/gün, loratadin 10 mg/gün, desloratadin 5 mg/gün, feksofenadin 120-180 mg/gün, bilastin 20 mg/gün) hapşırık, kaşıntı, akıntı için etkili. Tıkanıklığa fayda sınırlıdır. Sedasyon profili düşüktür (özellikle desloratadin, feksofenadin, bilastin "non-sedating" sınıfta).

Birinci kuşak antihistaminikler (difenhidramin, klorfeniramin) sedasyon yan etkisi nedeniyle önerilmez. Hem konsantrasyonu hem reaksiyon süresini etkiler — sürücüler ve okul yaşındaki çocuklar için uygun değil.

İntranazal antihistaminik (azelastin) lokal etki sağlar, oral preparatlara göre hızlı etki başlangıcı (15 dk). INCS ile kombine sprey (azelastin + flutikazon) ileri olgularda monoterapilerden daha üstündür.

Lökotrien reseptör antagonisti montelukast (10 mg/gün) astım eşliğinde olan alerjik rinitte kombine tedavi olarak değerli. Sadece alerjik rinit için ilk basamak değildir. FDA 2020 sonrası nöropsikiyatrik yan etkilere dair uyarı koymuştur; reçete edilirken bilgilendirme yapılmalıdır.

Dekonjestan spreyler (oksimetazolin, ksilometazolin) sadece 3 günü aşmayacak kısa süre kullanılmalıdır. Daha uzun kullanım rinitis medikamentoza ile sonuçlanır — geri tepme mukozal ödem.

Alerjen spesifik immünoterapi (AIT), bağışıklık sistemini alerjene karşı tolerojenik yönde yeniden eğiten tek tedavi modalitesidir. Subkutan immünoterapi (SCIT) klasiktir — haftalık başlangıç dönemi sonrası aylık idame, 3-5 yıl sürer. Sublingual immünoterapi (SLIT) günlük dil altı tablet veya damla şeklindedir, evde uygulanır.

Endikasyonlar: orta-şiddetli alerjik rinit, ilaç tedavisine yeterli yanıt yok veya yan etkiler nedeniyle tolere edilemiyor, monosensitize veya az sayıda alerjeni olan, çocuklarda astım gelişiminin önlenmesi (kanıt çocuk yaş gruplarında en güçlü). Yaş alt limiti genelde 5'tir.

AIT tek bir hastalığın seyrini değiştiren tek tedavidir: 3-5 yıllık tedavi sonunda etkinlik tedavi süresinden çok daha uzun (5-10 yıl) sürer. Bazı vakalarda kalıcı remisyon sağlanır. Astıma ilerleme riskini de düşürür.

Riskler: SCIT lokal şişlik, nadiren sistemik reaksiyon (anafilaksi 1/1000-1/10000 enjeksiyon). Bu nedenle uygulamaların hekim ofisinde yapılması ve 30 dk gözlem zorunludur. SLIT daha düşük sistemik risk; ağız ve dudak şişmesi, kaşıntısı görülebilir.

Şubat-Mart: pre-mevsim. Ağaç polenleri yaklaşır. INCS başlatılır (semptomlar başlamadan 1-2 hafta önce). Cilt prick testi henüz yapılmadıysa planlanır. Çevre yönetimi gözden geçirilir.

Nisan-Haziran: pik ağaç ve erken çimen polen sezonu. INCS + günlük antihistaminik standart. Belirti kontrolü yetersizse azelastin / flutikazon kombine sprey eklenir. Şiddetli olgularda kısa süreli oral steroid (prednizon 0.5 mg/kg, 5-7 gün) çok nadiren düşünülür.

Temmuz-Ağustos: geç çimen ve yabani ot polen dönemi. Tedavi sürdürülür. Yaz tatilinde alerjenden uzaklaşma rahatlık verir.

Eylül-Ekim: parietaria, kompozit yabani otlar. Bu dönemde tıkanıklık artabilir. Refrakter olgularda KBB konsültasyonu, sinüs BT, yapısal bileşen (septum, türbinat) değerlendirmesi planlanır.

Kasım-Ocak: polen düşük, ev tozu akarı belirgin. Klima ve yatak alerjen kontrolü öne çıkar. Bu dönem AIT başlamak için iyi bir zaman dilimi — pre-sezon hazırlık. Yıllık değerlendirme, ilaç gözden geçirme ve gelecek yıl planı bu dönemde yapılır. Hasta deneyimlerini İstanbul KBB hizmetlerimiz bölümünde paylaşıyoruz.