Akut Rinosinusit Tedavisi: Kronik Sinüzitten Ayrımı

Rinosinusit: burun ve paranazal sinüs mukozasının inflamasyonu. Eski "sinüzit" terimi yerine modern terminoloji "rinosinusit" — burun ve sinüsler ayrılmaz birim olarak işlev görür (mukoz silier transport, hava akımı, immün yanıt).

Süreye göre sınıflandırma: akut rinosinusit (ARS) <4 hafta, subakut 4-12 hafta, kronik rinosinusit (KRS) ≥12 hafta, tekrarlayan akut ≥4 epizod/yıl (her epizod tamamen düzelmiş arada).

Etiyolojiye göre: viral (en sık — soğuk algınlığı, çoğu ARS); bakteriyel (yaklaşık %2 ARS); fungal (immün baskılanmış hastada akut invaziv, immün kompetente alerjik fungal sinüzit); nadir — anatomik, otoimmün, granulomatöz (Wegener), neoplazi.

EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps) sınıflandırması güncel altın standart. ARS: 4 ana semptomdan en az 2'si (nazal obstrüksiyon, anterior/posterior nazal akıntı, yüz ağrısı/baskı, koku azalması), 12 haftadan kısa. KRS: aynı semptomlar 12 hafta+ + endoskopik veya BT bulgusu (polip, pürülan akıntı, ödem, ostiomeatal birim daralma).

Anatomi: maksiller (en büyük, en sık tutulum), etmoidal (orta, çoklu küçük hücre), frontal (alın bölgesi), sfenoidal (arka, derin). Drenaj: maksiller, anterior etmoid, frontal → orta meatus (ostiomeatal birim); arka etmoid → süperior meatus; sfenoidal → sfenoetmoidal alan.

ARS prevalansı: erişkinlerde yıllık %5-15; çocuklarda daha sık (üst solunum yolu enfeksiyonu sonrası %5-10'unda gelişir). KRS prevalansı erişkin Avrupa popülasyonunda %10-12; Türkiye verisi benzer.

Risk faktörleri: alerjik rinit (KRS riski 3-5 kat), astım (KRS ile ortak inflamasyon — birleşik hava yolu konsepti), sigara, anatomik anomali (septum deviasyonu, konka bulloza), immün baskılanma (HIV, transplant, kemoterapi), kistik fibroz, primer silier diskinezi, gastroözofageal reflü, üst diş enfeksiyonu (odontojenik maksiller sinüzit). Konunun klinik çerçevesini genel KBB hizmetlerimiz bölümümüzde detaylandırıyoruz.

Tanı klinik — görüntüleme rutinde gerekli değil. Anamnez ve muayene yeterli. Görüntüleme sadece komplikasyon şüphesi, atipik tablo veya tedavi başarısızlığında.

Klinik tablo: ön belirtiler — burun tıkanıklığı, akıntı, hapşırma, halsizlik (genel viral üst solunum yolu); 3-5 gün sonra sinüsler de etkilenir — yüz ağrısı/baskı (özellikle eğilmeyle artan), akıntı pürülanlaşması, baş ağrısı, koku azalması. Çoğu hasta 7-10 gün içinde düzelir.

Viral vs bakteriyel ARS ayrımı kritik. EPOS 2020 ve IDSA 2012 bakteriyel ARS kriterleri: (1) semptom 10+ gün boyunca düzelmeksizin sürer — viral genelde 7-10 günde geçer; (2) "double sickening" — başlangıç viralle uyumlu, 4-5 günde iyileşme başlar, sonra tekrar kötüleşme + yeni veya kötüleşen semptom (yüksek ateş, daha yoğun yüz ağrısı, daha pürülan akıntı); (3) ağır semptom başlangıç — yüksek ateş (>38.3°C) + yoğun yüz ağrısı + pürülan burun akıntısı 3-4 gün sürer.

Bakteriyel ARS etkenleri: Streptococcus pneumoniae (%25-35), Haemophilus influenzae (%25-35), Moraxella catarrhalis (özellikle çocuklarda — %10-15), nadir — anaerobik (odontojenik), Staphylococcus aureus.

Birinci basamak antibiyotik: amoksisilin-klavulanat 875/125 mg 2x/gün, 5-7 gün. Daha düşük doz (amoksisilin tek başına) artan rezistans nedeniyle yetersiz. Penicilin alerjisi (gerçek tip 1): doksisiklin 100 mg 2x/gün veya trimetoprim-sulfametoksazol; fluorokinolon (levofloksasin, moksifloksasin) son tercih (yan etki + rezistans).

Antibiyotik süresi: 5-7 gün yeterli (eski 10-14 gün önerileri kanıt değiştirmiş). Klinik düzelme genelde 2-3 günde başlar; tedavi sonu semptom devam ediyorsa 5-7 gün uzatılabilir veya antibiyotik değişimi düşünülür.

Tedaviye yanıtsızlık: 3-5 gün antibiyotik sonrası iyileşme yok → görüntüleme (BT), KBB konsültasyonu, dirençli organizma araştırma. BT bulguları: mukoza kalınlaşması (≥4 mm anlamlı), sıvı seviyesi, opasifikasyon, ostiomeatal birim daralma, kemik destrüksiyon (osteomyelit, invaziv fungal).

Anti-inflamatuar tedavi: topikal intranazal kortikosteroid (mometazon, flutikazon, budesonid) ARS'de inflamasyon ve süreyi azaltır — kanıt mevcut (Cochrane analizleri). Pratikten ödün vermez antibiyotik kullanılmasını. Salin yıkama (büyük hacim, yüksek volüm — Neti pot, sınay şişesi) mekanik temizlik + mukoz silier transport iyileştirir.

Oral steroid: kısa süreli (3-5 gün) yüksek semptom yükü, polipoid ödem varlığında düşünülebilir; rutin değil. Yan etki (kilo, kemik, kan şekeri, AVN riski) dikkat.

Komplikasyon belirtileri — ACİL: orbital sellülit (göz çevresi şişlik, kızarıklık, ağrı, çift görme, proptozis, görme kaybı), kavernöz sinüs trombozu (oftalmoplejik, bilateral göz tutulumu, mental durum değişikliği), intrakraniyal abse (yüksek ateş, şiddetli baş ağrısı, nörolojik bulgular, mental durum değişikliği), menenjit (boyun sertliği, fotofobi, ateş). Bu durumlarda intravenöz antibiyotik + cerrahi konsültasyon + görüntüleme zorunlu.

KRS (kronik rinosinusit) ARS'den çok farklı bir hastalık — kronik inflamatuar süreç, etyoloji genelde bakteriyel değil, tedavi yaklaşımı tamamen farklı. Yanlış yorumlama (KRS'yi tekrarlayan ARS olarak görme) yanlış antibiyotik kullanımına yol açar.

KRS tanı kriterleri (EPOS 2020): 12+ hafta süreli semptom (nazal obstrüksiyon, akıntı, yüz ağrısı/baskı, koku azalması — en az 2'si) + endoskopik bulgu (polip, pürülan akıntı orta meatusta, ödem/obstrüksiyon) veya BT bulgusu (mukozal hastalık ostiomeatal birim veya sinüslerde).

KRS sınıflandırması: KRSwNP (with nasal polyposis — nazal polipoz ile, yaklaşık %25-30 vakada — daha eosinofilik), KRSsNP (sans nasal polyposis — polipsiz — daha neutrofilik). Bu ayrım tedavi yaklaşımını etkiler.

KRS patofizyolojisi: Tip 2 (Th2) inflamasyon — IL-4, IL-5, IL-13, eosinofili, IgE; alerji + astım + atopik dermatit (atopik triad) ilişkili. Bakteriyel veya viral akut atak rolü ikincil; ana sorun mukozal inflamasyon ve ödem.

Tedavi (KRSsNP): birinci basamak salin yüksek hacim yıkama (Neti pot — günlük), topikal intranazal kortikosteroid (mometazon, flutikazon, budesonid — günlük, uzun süreli kullanım), oral antibiyotik genelde gerekmez. Refrakter vakada makrolid (klaritromisin, azitromisin — uzun süreli düşük doz, anti-inflamatuar etki için), oral steroid kısa kürler.

Tedavi (KRSwNP): polipler için topikal steroid + oral steroid (kısa kür, yüksek doz), refrakter durumda cerrahi (FESS — fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi) — polip rezeksiyonu + sinüs ostioma genişletme + topikal steroid daha iyi penetrasyon. Yeni nesil biyolojik tedavi: dupilumab (IL-4/IL-13 inhibitör), omalizumab (anti-IgE), mepolizumab (anti-IL-5) — refrakter KRSwNP'de etkili; ciddi maliyet.

Cerrahi (FESS): KRS refrakter vaka (medikal tedavi 3-6 ay sonrası başarısızlık) için endike. Endoskopik yaklaşımla ostiomeatal birim açılır, hava yolu ventilasyon ve drenaj sağlanır + cerrahi sonrası topikal steroid penetrasyon iyileşir. Başarı %80-90 KRSsNP, %70-80 KRSwNP.

Antibiyotik KRS'de? Akut alevlenmede (semptom belirgin kötüleşme, ateş, pürülan akıntı) ve cerrahi sonrası enfeksiyon önlemede kullanılabilir; rutin kronik antibiyotik (sistemik) önerilmez — rezistans + yan etki + sınırlı yarar. Topikal antibiyotik (mupirosin nazal yıkama) bazı protokollerde uygulanır — kanıt sınırlı.

ARS ve KRS ayrımı pratik: ARS semptom <12 hafta, tek epizod, sıklıkla viral URTI sonrası; KRS semptom ≥12 hafta, persistan, sıklıkla alerji/astım eşliği, endoskopik veya BT bulgusu olmalı. KRS hastasının ARS atakları yaşaması yaygın — atak antibiyotik gerektirebilir, KRS arka plan tedavisi (topikal steroid) sürdürülmelidir. Daha kapsamlı bilgi sinüzit sayfası üzerinde mevcuttur.

Çoğu akut rinosinusit kendi başına geçer; evde semptom yönetimi yeterli. İlk 7-10 günde antibiyotik düşünme — viral süreç.

Evde yönetim: (1) salin nazal yıkama — Neti pot, sıkma şişesi, izotonik veya hipertonik salin (3%) ile günde 2-4 kez bol miktarda yıkama. Mukus + krütlerin uzaklaştırılması + mukoz silier transportun iyileştirilmesi. Distile veya kaynatılmış su kullan (musluk suyu amip riski!); (2) buhar inhalasyonu — sıcak buhar mukoz akışkanlaştırma, drenaj kolaylaştırma; günde 2-3 kez 10-15 dakika; eucalyptus veya mentol ek (semptomatik); (3) hidrasyon — bol sıvı (su, çorba, çay) — mukoz akışkanlaştırma; (4) baş kaldırılması (uyurken) — drenaj iyileştirme; (5) analgezik — parasetamol 500-1000 mg her 6 saatte, ibuprofen 400 mg her 6-8 saatte — ağrı + yüz baskısı için.

Topikal nazal steroid (over-the-counter veya reçeteli): mometazon, flutikazon, triamsinolon. Günde 1-2 puff her burun deliğine 7-14 gün. Inflamasyonu azaltır, semptom rezolüsyonunu hızlandırır. KRS'de uzun süreli kullanım.

Topikal dekonjestan (oksimetazolin — Iliadin spray): kısa süreli kullanım, 3-5 gün maksimum. Rebound rinit (rinitis medikamentosa) — uzun süreli kullanım sonrası bağımlılık + persistan tıkanıklık. Akut semptom kontrolü için kısa kullanım kabul edilebilir.

Oral dekonjestan (psödofedrin — Sudafed): mukoz şişlik azaltma; kısa süreli kullanım. Yan etki: artmış tansiyon, kalp çarpıntı, uykusuzluk, prostatla idrar tutukluğu (yaşlı erkek). Hipertansiyon, gebelik, kardiyak hastalıkta kontraendike.

Antihistaminik: viral ARS'de yararı sınırlı; alerjik rinit eşlik ediyorsa (yıl boyu veya mevsimsel) faydalı.

Ne zaman doktora? (1) semptom 10+ gün düzelmeksizin sürer; (2) "double sickening" — başlangıç düzelme sonrası kötüleşme; (3) yüksek ateş (>38.3°C) + yoğun yüz ağrısı/pürülan akıntı 3-4 gün; (4) tekrarlayan sinüzit (yılda 4+ epizod); (5) kronik (12+ hafta) semptom; (6) komplikasyon belirtileri — göz çevresinde şişlik/kızarıklık, görme bozukluğu, mental durum değişikliği, ense sertliği, şiddetli baş ağrısı (ACİL).

Önleme: alerjik rinit yönetimi (alerjik tetikleyici tanıma + kaçınma + immünoterapi), sigara bırakma, hidrasyon, salin yıkama (alerji veya kuru iklim yaşayanda haftalık), aşılar (yıllık grip, COVID, S. pneumoniae), sigaraya pasif maruziyet azaltma, anatomik anomali değerlendirme (septum deviasyonu — semptomatikse cerrahi düşünme).

Sigara ve ARS: sigara mukoz silier transportu bozar, ARS riskini ve süresini artırır. Hem aktif hem pasif maruziyet etkili. Sigara bırakma ARS prevalansını ve rekürrensini azaltır. Hasta deneyimlerini İstanbul KBB hizmetlerimiz bölümünde paylaşıyoruz.