Sigorta iade rehberi

Uluslararası gezgin ve expat poliçeleri — Cigna Global, Allianz Worldcare (Care), Aetna International, Bupa Global, Vitality / Discovery Health (UK + SA), April International, IMG (Global Medical) — Türkiye'deki JCI akreditasyonlu özel hastaneleri "in-network" veya "approved facility" olarak listeler.

Bu poliçelerde elektif olmayan tıbbi durumlar (kanser, fonksiyonel solunum obstrüksiyonu, septum deviasyonu, kronik sinüzit, kulak burun boğaz aciliyetleri) genellikle %80-100 kapsanır. Saf estetik prosedürler (sadece kozmetik rinoplasti, kozmetik kulak şekillendirme) kapsam dışıdır.

Pre-authorization (ön onay) zorunlu: koordinatör hastane fatura tahmini + cerrahın klinik raporu + ICD-10 tanı + CPT prosedür kodları + öngörülen yatış süresi ile başvuru dosyası hazırlar. Sigortacının yanıtı tipik 3-10 iş günü.

Direct billing (doğrudan ödeme) anlaşması: bazı poliçelerde hasta peşin ödemez — hastane direkt sigortaya fatura keser, hasta sadece deductible (muafiyet) + co-pay öder. Anlaşma poliçeye göre değişir; koordinatör tedavi öncesi kontrol eder.

Belge zinciri: poliçe numarası + kart fotokopisi + ön onay numarası + final fatura + medikal rapor + ameliyat raporu + patoloji raporu (varsa) → tek bir PDF dosyada toplanır ve şifrelenmiş e-posta ile sigorta + hastaya gönderilir.

Birleşik Krallık (NHS): Türkiye AB üyesi olmadığı için S2 / Avrupa Sağlık Kartı (EHIC/GHIC) Türkiye'de geçersizdir. Patient Choice Directive (2011/24/EU) gerçek AB üyeleri içindir. NHS yurtdışı tedavi geri ödemesi sadece "exceptional circumstances" (tedavi UK'da bulunmuyor + IFR onayı) durumunda mümkündür.

Almanya (GKV — yasal / PKV — özel): GKV sigortalısı için Türkiye'deki tedavi sadece "geçici yurtdışı kalış" + "acil durum" kapsamında geri ödenir; planlı cerrahi için kural %0 geri ödeme. PKV sigortalı için durum farklı — birçok özel poliçe yurtdışı planlı tedaviyi kapsar (Allianz, AXA, DKV, Continentale) — poliçe metni belirleyici.

Fransa (CPAM): Sécurité Sociale yurtdışı planlı tedavi için CEAM / S2 formu gerektirir; AB-dışı (Türkiye) için sadece "tedavi Fransa'da yapılamıyorsa" istisnası geçerlidir. Mutuelle (tamamlayıcı sigorta) Türkiye'yi opsiyonel kapsam olarak listeleyebilir — kontrol edin.

İspanya (SS), İtalya (SSN), Hollanda (Zorgverzekering): genel kural Fransa ile benzer — AB-dışı planlı cerrahi standart geri ödeme dışıdır; tamamlayıcı özel sigorta kapsam belirler. Hollanda'da Zorgverzekering bazen "buitenland aanvullend" modülü ile yurtdışı tedaviyi karşılar.

Pratik tavsiye: AB sigortalı için pre-tedavi telefon görüşmesi ile poliçenizin "yurtdışı planlı tedavi" kapsamı (yes/no) + ön onay süreci + medikal rapor formatı net olarak yazılı alınmalıdır. Koordinatör İngilizce/Almanca pre-authorization mektup şablonu sağlar.

ABD özel sigortalar (Aetna, BCBS, Cigna, UnitedHealthcare, Humana): tipik PPO poliçeleri yurtdışı tedaviyi "out-of-network" olarak kabul eder; %50-70 oranında geri ödeme + UCR (Usual, Customary, Reasonable) limiti uygulanır. HMO poliçeleri yurtdışı tedaviyi nadiren karşılar.

Pre-authorization (ön onay) zorunlu — pre-auth olmadan ödenmemiş tedavi sigorta tarafından reddedilir. Koordinatör sigorta şirketinin internet portali/faks numarası üzerinden başvuru dosyası gönderir.

HSA (Health Savings Account) / FSA (Flexible Spending Account): tedavi tıbbi gerekli (medically necessary) olduğunda HSA/FSA fonları kullanılabilir. Saf kozmetik prosedürler hariç. IRS Publication 502 listesinde yer alan prosedürler için sertifikalı doktor raporu yeterli.

Medicare: 65+ veya engelli ABD vatandaşları için yurtdışı tedavi geri ödemesi standart olarak yoktur. İstisna: ABD sınırlarında yaşıyorsanız ve Kanada/Meksika sınır hastanesi acil müdahale gerektiriyorsa. Türkiye tedavisi Medicare dışıdır — Medigap (supplemental) poliçeleri içinde "Foreign Travel Emergency" maddesi olabilir (Plan F/G/N).

Medicaid: state-based, hiçbir state yurtdışı planlı tedavi geri ödemez. Self-pay zorunludur.

Belge formatı: ABD sigortacılar UB-04 (kurumsal) + CMS-1500 (profesyonel hizmet) fatura formatlarını tercih eder. Hastane Türk formatı yerine bu formatları temin edebilir (koordinatör talep eder); CPT/ICD-10 ile birlikte gönderilir.

Banka havalesi (SWIFT/SEPA): EUR / USD / GBP / TRY hesabımıza ön ödeme + bakiye tahliye günü. SWIFT komisyonu hastaya, banka muhabir komisyonu hastaneye aittir. SEPA AB içinden ücretsiz/düşük komisyonlu. Onay süresi 1-3 iş günü.

Kredi/banka kartı: Visa, Mastercard, AMEX kabul edilir; POS terminali hasta odası ve ödeme noktasında mevcut. Maximum tek seferli işlem limiti kartınızın günlük limitine bağlı — yüksek tutarlar için bankaya önceden talimat verilmesi gerekebilir. 3D Secure ile uluslararası kart işlemleri güvenli.

Taksit imkanı: bazı Türk kredi kartı işbirlikleri (Garanti Bonus, Akbank Axess) Türk hastalarına 3-12 ay taksit sunabilir; bu yabancı kartlarda çalışmaz. Uluslararası hastalar için "external installment" — kendi bankanızın "purchase plan" özelliği kullanılabilir (Klarna, Affirm gibi servisler).

Resmi belgeler: her ödeme için T.C. mali müşavir mührü, T.C. vergi numaralı fatura + İngilizce çevirili açıklama ekli. Önceden ödenmiş depozito + ek hizmet ücreti + final hesaplaşma şeffaf bir tablo halinde teslim edilir. KDV detayı ayrı satırlanır.

İptal/iade: cerrahi öncesi (≥48 saat) iptal için %95 iade. <48 saat iptal: bireysel değerlendirme (anestezi randevusu + cerrah hazırlığı zaten yapıldığından). Kuvvetli mücbir sebep (Force Majeure) — hastalık, doğal afet, vize reddi — ile %100 iade veya kredilendirme.

Fatura iki dilli (Türkçe + İngilizce, talep üzerine Almanca/Rusça/Arapça ek çeviri). Hastane antetli, vergi numaralı, mali mühürlü, dijital imzalı. Sigorta şirketinin direkt kabul ettiği uluslararası format.

CPT (Current Procedural Terminology) kodları her cerrahi prosedür için ayrı satır. Örnek: septoplasti — CPT 30520, fonksiyonel rinoplasti — CPT 30410, FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery) — CPT 31237-31257, total laringektomi — CPT 31360, modifiye radikal boyun diseksiyonu — CPT 38724, tiroidektomi total — CPT 60240. AMA tarafından lisanslı kodlama.

ICD-10 tanı kodları her CPT'nin yanında. Örnek: J34.2 deviated septum, J32.0 chronic maxillary sinusitis, C32.0 larynx glottis kanseri, E04.1 nodüler nontoksik tiroid struması, H81.1 BPPV. WHO standart sınıflama.

Hizmet kalemleri ayrıştırılır: ameliyathane (OR) kullanım ücreti, cerrah ücreti, anestezi ücreti, yatak ücreti (gece sayısı × oda tipi), ilaç + sarf malzeme, patoloji laboratuvar ücretleri, görüntüleme (CT/MRI), refakatçi öğün ücretleri, transfer hizmetleri. Her satır miktarı (qty) + birim fiyat (unit) + KDV oranı içerir.

Ödeme dekontu + fatura + medikal rapor birbirine eşleşmeli — sigortacı tutarsızlık tespit ederse reddeder. Koordinatör 3-belge çapraz kontrolü taburcu öncesinde yapar; hata varsa düzeltir.

1) Tedavi öncesi: koordinatör ile sigorta poliçesi kapsamını kontrol et — yurtdışı planlı tedavi açık mı? Hangi tanılar kapsam dahili?

2) Pre-authorization: cerrahın klinik raporu + tahmini tedavi kalemleri + CPT/ICD-10 kodları + öngörülen yatış süresi ile başvuru dosyası sigortaya gönderilir. Yazılı ön onay numarası alınmadan tedavi başlamamalıdır.

3) Tedavi sırasında belge toplama: ön muayene raporu, ameliyat raporu (operative note), patoloji raporu, görüntüleme raporları, taburcu epikrizi, ilaç reçeteleri. Hepsi İngilizce + Türkçe.

4) Final fatura: taburcu günü hastaneden tam itemized invoice + ödeme dekontu alınır. CPT/ICD-10 kodları + tüm satır kalemleri kontrol edilir.

5) Sigorta talep formu: poliçe sahibinin doldurduğu claim form + cover letter (sigortacı şablonu). Koordinatör yardım sunar.

6) Toplam dosya yüklemesi: claim form + invoice + ödeme dekontu + medikal raporlar + pre-auth no → sigortanın online portali veya posta. Tüm belgeler PDF, 300 dpi+ kalitesinde tarama.

7) Sigorta değerlendirme süresi: tipik 30-60 gün. Eksik belge talep edilirse koordinatör derhal tedarik eder; tek bir iletişim noktası olduğu için süreç hızlanır.

8) Ödeme: onaylanan tutar hastanın banka hesabına havale edilir (poliçeye göre EUR/USD/GBP). Kısmi onay durumunda kalan tutar için itiraz (appeal) prosedürü başlatılır — bölüm 7'ye bakınız.

Sıkça yaşanan red sebepleri: (1) pre-authorization alınmamış, (2) tedavi "cosmetic / not medically necessary" olarak kategorilenmiş (saf estetik rinoplastide tipik), (3) CPT/ICD-10 kodlama eksik veya tutarsız, (4) belgelerde imza/mühür eksik, (5) poliçe yıllık limiti dolmuş, (6) pre-existing condition exclusion.

"Medical necessity" reddi en yaygın itiraz konusu — fonksiyonel rinoplastide deviasyon, nazal valv kollapsı veya kronik obstrüktif uyku apnesi belgelenmelidir. Polisomnografi raporu (AHI ≥5), akustik rinometri, NOSE skalası (Nasal Obstruction Symptom Evaluation, ≥30) kanıt olarak kullanılır.

Appeal seviyeleri: (1) Internal appeal — aynı sigorta şirketi yeniden değerlendirir (30 gün); (2) External independent review — bağımsız tıbbi inceleme kuruluna gider (60 gün); (3) Regulator/ombudsman — son seviye (ülkeye göre değişir: UK Financial Ombudsman, US State Insurance Commissioner, DE BaFin, FR ACPR).

Appeal mektubunun anatomisi: (a) reddedilen tutar + tarih, (b) red sebebine madde madde itiraz, (c) ek tıbbi belge (örn. pre-op fotoğraf, CT görüntü, polisomnografi raporu, ikinci uzman görüşü), (d) poliçeden ilgili madde alıntısı, (e) talep edilen düzeltme. Koordinatör hastane adına şablon sağlar.

Hasta hakları: AB GDPR + Türk KVKK kapsamında, sigorta şirketi red gerekçesini yazılı vermek zorundadır. Kişisel sağlık verilerinizin saklanması, paylaşılması ve silinmesi konularında hak iddia edebilirsiniz.

Başarı oranı: koordinatör eşliğinde hazırlanan ilk seviye appeal'lerin yaklaşık %35-50'si kısmi/tam onayla sonuçlanır (uluslararası sigorta sektörü ortalaması). Eksiksiz belge + net medikal gereklilik kanıtı en kritik faktör.