Ipotiroidismo

Cos'è l'ipotiroidismo: tipi e cause

L'ipotiroidismo è una condizione in cui la ghiandola tiroidea non riesce a produrre abbastanza ormoni T3 e T4 per regolare il metabolismo. Esistono due forme principali: ipotiroidismo primario (originato dalla ghiandola stessa — TSH elevato, T4 bassa) e ipotiroidismo secondario (di origine ipofisaria — TSH inadeguatamente basso o normale, T4 bassa — raro). La forma primaria domina nella pratica clinica.

La causa più comune è la tiroidite autoimmune di Hashimoto, in cui anticorpi anti-TPO e anti-tireoglobulina attaccano il tessuto tiroideo. La distruzione follicolare progredisce gradualmente e la produzione ormonale diminuisce. Altre cause importanti: (1) ipotiroidismo chirurgico dopo tiroidectomia totale o subtotale, (2) danno permanente alla ghiandola dopo iodio radioattivo, (3) carenza di iodio (ridotta in Turchia dai programmi di sale iodato, ma ancora possibile nelle regioni montuose), (4) da farmaci — litio (blocca il rilascio ormonale), amiodarone (contiene il 37% di iodio; può scatenare ipo- e ipertiroidismo), interferone-alfa, inibitori della tirosina chinasi.

L'ipotiroidismo subclinico è uno stato intermedio in cui il TSH è elevato ma la T4 libera rimane nei limiti normali; interessa il 5–10% della popolazione. Il trattamento viene generalmente avviato quando il TSH supera 10 mUI/L o il paziente è sintomatico. In gravidanza l'obiettivo di TSH è più stringente (<2,5 mUI/L), poiché l'ipotiroidismo materno può compromettere lo sviluppo neurologico fetale.

Riconoscere i sintomi: dalla stanchezza alla disfonia

I sintomi dell'ipotiroidismo riflettono un generale rallentamento del metabolismo. I più comuni includono: stanchezza cronica e sonnolenza, aumento di peso non intenzionale (dovuto a ritenzione di liquidi e sale), intolleranza al freddo, stipsi, pelle secca e pallida, unghie fragili e caduta diffusa dei capelli. Sul piano neuropsichiatrico, difficoltà di concentrazione, problemi di memoria e sindrome depressiva sono caratteristiche preminenti dell'ipotiroidismo.

I segni cardiovascolari includono bradicardia (frequenza cardiaca lenta) e ipertensione diastolica. Nei casi gravi e di lunga data può svilupparsi mixedema: gonfiore marcato per accumulo proteico-mucinoso nella pelle, nel viso e nelle palpebre. Versamento pericardico e disturbi della conduzione sono stati riportati anche in pazienti mixedematosi.

Un riscontro ORL importante è la disfonia (voce rauca). Il deficit di ormoni tiroidei può causare alterazioni mixedematose della mucosa delle corde vocali, portando a un ispessimento e appesantimento della voce. Nella pratica del Prof. Özdoğan, i test di funzionalità tiroidea vengono richiesti di routine nei pazienti che si presentano con disfonia. L'ipotiroidismo può anche peggiorare l'apnea ostruttiva del sonno: l'ispessimento mixedematoso dei tessuti della base lingua e dell'orofaringe aumenta la resistenza delle vie aeree. Il miglioramento dell'apnea ostruttiva del sonno con il trattamento tiroideo è ben documentato in letteratura.

Diagnosi: test del TSH e interpretazione

Il TSH (ormone tireotropo) è il test più sensibile per diagnosticare l'ipotiroidismo. Quando la tiroide produce insufficientemente, l'ipofisi secerne più TSH per stimolare la produzione — pertanto un TSH elevato è un marcatore precoce e affidabile dell'ipotiroidismo primario. Il range di riferimento varia per laboratorio ma è generalmente accettato come 0,4–4,0 mUI/L; tra 4,0 e 10,0 mUI/L è ipotiroidismo subclinico, ≥10 mUI/L è ipotiroidismo conclamato.

La T4 libera (fT4) viene interpretata insieme al TSH. TSH elevato + fT4 bassa = ipotiroidismo primario conclamato; TSH elevato + fT4 normale = ipotiroidismo subclinico. Gli anticorpi anti-TPO vengono richiesti quando si sospetta Hashimoto; sono positivi ad alto titolo nella maggior parte dei casi. L'anticorpo anti-tireoglobulina fornisce informazioni aggiuntive. L'ecografia tiroidea è uno strumento di imaging complementare importante per le cause ghiandolari (gozzo, nodulo, eterogeneità parenchimale).

In gravidanza vengono usati valori di riferimento di TSH specifici per trimestre: 1° trimestre 0,1–2,5 mUI/L, 2° trimestre 0,2–3,0 mUI/L, 3° trimestre 0,3–3,5 mUI/L. Il fabbisogno tiroideo aumenta del 50% durante la gravidanza; di conseguenza la dose di levotiroxina deve essere generalmente aumentata dall'inizio della gravidanza. La tiroidite post-partum comprende una fase transitoria di ipotiroidismo o ipertiroidismo nei primi 12 mesi dopo il parto — il follow-up è importante.

Trattamento con levotiroxina: cosa aspettarsi

Il trattamento standard dell'ipotiroidismo è la levotiroxina (LT4), una T4 sintetica. Viene assorbita nell'intestino tenue e convertita perifericamente nella forma attiva, la T3. Si raccomanda di assumerla al mattino a stomaco vuoto, idealmente 30–60 minuti prima di alzarsi, con acqua; caffè, latte, calcio, ferro e antiacidi ne riducono l'assorbimento. La dose iniziale si basa sul peso del paziente (tipicamente 1,6–1,7 µg/kg/die) e sullo stato cardiovascolare; in pazienti anziani e cardiopatici si inizia con una dose bassa (12,5–25 µg/die).

Obiettivi di TSH: 0,5–2,5 mUI/L per la popolazione generale; 1–4 mUI/L è accettabile oltre i 60 anni; in gravidanza si applicano limiti inferiori specifici per trimestre. Gli aggiustamenti di dose vengono effettuati con controllo del TSH ogni 4–6 settimane; una volta raggiunto il TSH target, il follow-up annuale è sufficiente. Il miglioramento dei sintomi inizia generalmente entro 4–8 settimane; in alcuni pazienti il recupero completo può richiedere 3–6 mesi.

I pazienti che hanno subito un intervento chirurgico alla tiroide sotto le cure del Prof. Özdoğan — solitamente tiroidectomia totale — necessitano di una sostituzione ormonale permanente. Per questo gruppo si raccomanda un monitoraggio più frequente nel primo anno per il precoce controllo del TSH e l'ottimizzazione della dose. Nota aggiuntiva: sia i pazienti psichiatrici in terapia con litio sia i pazienti cardiaci in terapia con amiodarone possono richiedere un follow-up condiviso tra ORL e cardiologia o psichiatria per il monitoraggio tiroideo.

Domande frequenti

• L'ipotiroidismo richiede una terapia a vita?+
  Dipende dalla causa. L'ipotiroidismo da tiroidite di Hashimoto o da tiroidectomia totale è di solito permanente e richiede levotiroxina a vita. Al contrario, l'ipotiroidismo da farmaci (es. litio o amiodarone) o da tiroidite transitoria può consentire la riduzione o la sospensione della dose. Con la tiroidite post-partum, il 70–80% dei pazienti torna all'eutiroidismo entro 12 mesi.
• Ci sono alimenti da evitare durante la terapia con levotiroxina?+
• L'ipotiroidismo può causare disfonia — è una questione ORL?+
• L'ipotiroidismo subclinico va trattato?+
• L'ipotiroidismo è inevitabile dopo la chirurgia tiroidea e quando inizia?+

References

• ATA/AACEGarber JR et al. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults. Thyroid. 2012;22(12):1200-1235.
• ETAPearce SH et al. 2013 ETA Guideline: Management of Subclinical Hypothyroidism. Eur Thyroid J. 2013;2(4):215-228.
• ATAAlexander EK et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid. 2017;27(3):315-389.