Insufficienza della valvola nasale

Cos'è la valvola nasale e perché è importante?

La zona della valvola nasale è il punto più stretto lungo le vie aeree nasali, responsabile di circa il cinquanta percento della resistenza totale delle vie aeree nasali. Anatomicamente, vengono definite due valvole distinte: la valvola nasale interna è formata alla giunzione della cartilagine laterale superiore (ULC) con il setto ed è definita da un angolo che dovrebbe normalmente misurare 10-15 gradi. Quando questo angolo scende sotto i 10 gradi, è presente una stenosi della valvola interna. La valvola nasale esterna è una struttura più ampia che comprende il bordo alare, la parte inferiore della cartilagine alare e il pavimento del vestibolo.

La stenosi della valvola interna è un fattore primario in una proporzione significativa di casi di ostruzione nasale cronica. Molti pazienti vengono trattati per anni con diagnosi di sinusite o rinite allergica mentre il problema valvolare sottostante viene trascurato. Questo rischio è particolarmente elevato in individui con precedente storia di rinoplastica: la rimozione della gobba o l'eccessiva riduzione della cartilagine possono portare l'ULC ad avvicinarsi al setto, restringendo criticamente l'angolo valvolare.

Cause e diagnosi

L'insufficienza della valvola nasale ha quattro cause principali: congenita (un angolo valvolare intrinsecamente ristretto), iatrogena (post-rinoplastica), traumatica (frattura nasale o lesione dei tessuti molli) e correlata all'età (perdita della forza di supporto della cartilagine alare). L'insufficienza della valvola nasale post-rinoplastica è la lamentela funzionale più frequentemente incontrata tra i pazienti che si presentano per chirurgia di revisione. Dopo la resezione della gobba dorsale, l'ULC perde il suo supporto e si avvicina al setto — questa situazione si presenta comunemente in pazienti operati senza un'adeguata valutazione preoperatoria della valvola.

La diagnosi viene stabilita tramite esame clinico. Nella manovra di Cottle, la trazione laterale sulla guancia apre la valvola interna; se il flusso d'aria nasale migliora notevolmente, è probabile un'insufficienza della valvola interna. Il test di lateralizzazione della valvola nasale (Cottle modificato) valuta più specificamente l'area del bordo alare. Rinomanometria e rinometria acustica sono strumenti avanzati per misurare oggettivamente la stenosi valvolare. L'endoscopia nasale è indispensabile per visualizzare direttamente il collasso dinamico durante l'inspirazione.

Opzioni di trattamento chirurgico

Il gold standard per la riparazione della valvola nasale interna è lo spreader graft. Sottili fette di cartilagine rettangolare prelevate dalla cartilagine settale o costale vengono collocate tra l'ULC e il setto, riaprendo l'angolo valvolare ai 10-15 gradi fisiologici preservando al contempo le linee estetiche dorsali del terzo superiore. Il butterfly graft è una tecnica alternativa in cui un pezzo di cartilagine concava viene posto sulla superficie settale dorsale e fornisce un allargamento pronunciato, particolarmente nella stenosi grave della valvola interna. L'impianto assorbibile LATERA è un elemento di supporto polimerico posizionato endoscopicamente e assorbito entro sei mesi; può essere applicato in ambulatorio per l'insufficienza valvolare interna lieve-moderata.

Per il collasso della valvola nasale esterna si preferisce l'alar batten graft: un segmento cartilagineo solido (di solito cartilagine concale) viene inserito in una tasca appena sopra o sotto il bordo alare per impedire alle pareti alari di collassare verso l'interno durante l'inspirazione. L'alar rim graft è una sottile striscia cartilaginea che supporta il margine alare ed è utilizzata in particolare nei casi con concomitante retrazione del bordo alare. La tecnica delle flaring suture si basa sul collegamento suturale degli ULC al setto dorsale per distanziarli e può essere combinata con uno spreader graft per una stenosi lieve della valvola interna.

Valvola nasale nella pianificazione della rinoplastica

In una filosofia chirurgica che privilegia la funzione, la valutazione della valvola nasale è uno dei passi obbligatori prima di ogni rinoplastica. Ogni modifica strutturale apportata durante la rinoplastica può influenzare l'angolo valvolare; pertanto, oltre alla manovra di Cottle, la valutazione dinamica endoscopica della valvola dovrebbe essere standard nell'esame preoperatorio. L'utilizzo profilattico degli spreader graft nella rinoplastica primaria previene sia la stenosi valvolare postoperatoria che rafforza le linee estetiche dorsali.

Nei casi di revisione, la riparazione della valvola costituisce tecnicamente la parte più impegnativa: il tessuto cicatriziale maschera i piani cartilaginei, la cartilagine per i graft può essere limitata, e i punti di riferimento anatomici sono cambiati. Per questa ragione, i pazienti che hanno subito una precedente rinoplastica e soffrono di ostruzione nasale cronica dovrebbero consultare un chirurgo con specifica esperienza nella riparazione valvolare. Il Prof. Dr. Hasan Ahmet Özdoğan gestisce i casi di revisione per insufficienza valvolare iatrogena in pazienti locali e internazionali, applicando in modo completo la tecnica aperta e una gamma di strategie di innesto.

Domande frequenti

• L'insufficienza della valvola nasale può risolversi senza chirurgia?+
  Un collasso lieve può essere temporaneamente alleviato con dilatatori nasali o stecche, ma questi non affrontano il problema strutturale sottostante. Un miglioramento permanente e significativo richiede l'intervento chirurgico.
• Avere avuto una rinoplastica significa che ho un problema valvolare?+
• Quanto dura la chirurgia con spreader graft e qual è il recupero?+
• Come distinguere il collasso della valvola nasale esterna dalla stenosi della valvola interna?+
• L'impianto LATERA è una buona opzione?+

References

• AAFPRSAmerican Academy of Facial Plastic and Reconstructive Surgery — Nasal Obstruction and Valve Surgery