Calcoli delle ghiandole salivari (scialolitiasi): sintomi, scialendoscopia e trattamento moderno

Le ghiandole salivari principali sono tre paia: parotide (davanti all'orecchio, che drena tramite il dotto di Stensen nella guancia), sottomandibolare (sotto la mandibola, che drena tramite il dotto di Wharton sotto la lingua), sublinguale (sotto la lingua, numerosi piccoli dotti). Inoltre centinaia di ghiandole salivari minori nelle labbra, nella lingua, nel palato e nella mucosa delle guance.

La scialolitiasi è più comune nella ghiandola sottomandibolare (80%) — ragioni: il dotto di Wharton è lungo e risale contro la gravità, la saliva sottomandibolare è più alcalina con un alto contenuto di muco/calcio. Parotide 15-20%, sublinguale <5%, ghiandole minori rare.

Formazione di calcoli: quando la saliva ristagna (disidratazione, mancanza di scialagoghi, stenosi duttale, nido organico - batteri, muco, epitelio desquamato), il fosfato e il carbonato di calcio iniziano a precipitare. I calcoli sottomandibolari sono costituiti prevalentemente da fosfato di calcio; calcoli parotidei più spesso ossalato di calcio o organici. Singolo o multiplo; sottomandibolare tipicamente 5-8 mm, parotide tipicamente 2-4 mm.

Fattori di rischio: uomini (rapporto tra i sessi 3:2), 30-60 anni, disidratazione, scarsa igiene orale, fumo, farmaci anticolinergici (antistaminici, antidepressivi, antipsicotici), diuretici, gotta, iperparatiroidismo (disturbo del metabolismo del calcio), malattie croniche delle ghiandole (sindrome di Sjögren, post-radioterapia). Approfondimento utile: i nostri servizi generali ORL.

Presentazione classica: gonfiore ghiandolare unilaterale doloroso prima o durante i pasti. Dopo aver mangiato, il gonfiore diminuisce gradualmente. Il flusso salivare stimolato dal pasto viene bloccato dal calcolo, causando gonfiore delle ghiandole; il gonfiore si risolve con il ritorno del flusso.

Scialoadenite acuta suppurativa: la proliferazione batterica nel dotto ostruito provoca infiammazione acuta: forte dolore, arrossamento, calore, dolorabilità palpabile, possibile secrezione purulenta intraorale, febbre, linfoadenopatia. Richiede un trattamento antibiotico.

Scialoadenite cronica ricorrente: la scialolitiasi non trattata porta a fibrosi cronica, atrofia delle ghiandole e perdita di funzionalità; si sviluppa una "ghiandola atrofica".

Esame: palpazione bimanuale della ghiandola interessata (dita intra ed extraorali); i calcoli possono essere palpabili all'orifizio del dotto o lungo il suo decorso nei casi sottomandibolari. La mungitura manuale può rivelare saliva scarsa, assente o purulenta dall'apertura del dotto.

Imaging: l'ecografia (US) è ​​di prima linea: priva di radiazioni, rileva calcoli > 2 mm nel 90% dei casi, mostra lo stato delle ghiandole e dei dotti. Con il sospetto clinico, la TC (TC delle ghiandole salivari) fornisce un'elevata precisione, soprattutto per i calcoli radiotrasparenti o di piccole dimensioni, con lo stato del sistema dei dotti. La scialografia (imaging con contrasto del sistema duttale) era il vecchio standard; sostituita in gran parte dalla scialendoscopia con capacità sia diagnostica che terapeutica. La scialografia RM è un'alternativa non invasiva.

Diagnosi differenziale: massa parotide (tumore - adenoma pleomorfo, di Warthin), lesioni cistiche ghiandolari (mucocele, ranula), linfoadenopatia, parotite virale (parotite), sindrome di Sjögren, scialoadenite batterica (senza calcoli), scialoadenite sclerosante cronica (tumore di Küttner). Il coinvolgimento bilaterale o multighiandolare suggerisce una malattia sistemica.

Piccoli calcoli (tipicamente <4 mm, compresi alcuni 5 mm sottomandibolari) possono passare con misure conservative. L’approccio è semplice ma richiede un’applicazione disciplinata.

Idratazione: almeno 2-3 litri di acqua al giorno. Una quantità adeguata di liquidi mantiene il flusso salivare e aiuta il movimento dei calcoli.

Sialagoghi: sostanze che stimolano il flusso della saliva - limone (succhiare una fetta di limone), caramelle acide, alimenti contenenti aceto, gomme da masticare. Applicare 10-15 minuti prima dei pasti.

Impacco caldo e massaggio: impacco caldo sulla ghiandola interessata per 10-15 minuti, quindi massaggio delicato e persistente dalla ghiandola verso l'apertura del dotto. Ripetuto 3-4 volte al giorno.

Antibiotici (al bisogno): amoxicillina-clavulanato o clindamicina 7-10 giorni per la scialoadenite superinfetta; macrolide se allergico. Viene trattata prima l'infezione attiva, poi la gestione dei calcoli.

FANS: ibuprofene o naprossene per uso a breve termine per dolore e gonfiore. Riduce l'edema ghiandolare.

Revisione dei farmaci: revisione dell’uso di anticolinergici (antistaminici, antidepressivi, farmaci per il parkinsonismo) o diuretici – alternative se possibile. Questi riducono la produzione di saliva e causano stasi.

Cronologia del passaggio spontaneo: piccoli calcoli distali possono passare in 1-3 settimane. I casi che non si risolvono in 1 mese, peggiorano o sviluppano un'infezione passano al trattamento interventistico. Per il relativo riferimento clinico, cfr sintomi del cancro della testa e del collo.

La scialendoscopia ha rivoluzionato il trattamento delle malattie delle ghiandole salivari negli ultimi 20 anni. Endoscopi semirigidi da submillimetri a 1,6 mm entrano nel sistema di condotti per la visualizzazione diretta, l'irrigazione, la dilatazione e l'estrazione dei calcoli. Sia diagnostico che terapeutico.

Indicazioni: pietre palpabili o raffigurate conservativamente resistenti; stenosi duttali; scialoadenite ricorrente; scialoadenite cronica non ostruttiva; irrigazione sintomatica delle ghiandole nella sindrome di Sjögren; Parotite ricorrente giovanile.

Procedura: anestesia locale (la parotide spesso richiede quella generale); per quello sottomandibolare, l'orifizio del dotto di Wharton (caruncola sublinguale) viene dilatato e il scialendoscopio viene avanzato. La pietra viene visualizzata. Piccoli calcoli (<4 mm) estratti direttamente con cestello (Dormia) o pinza. Calcoli più grandi frammentati con laser (Olmio:YAG) o litotrissia pneumatica e frammenti rimossi; calcoli molto grandi (>7 mm) o inclusi gestiti mediante incisione intraorale combinata per accesso diretto.

Vantaggi: preservazione della ghiandola (rispetto all'escissione totale), anestesia generale minima o assente, recupero rapido (1-2 giorni), basso tasso di complicanze (2-5%), spesso ambulatoriale.

Tassi di successo: 80-90% di risoluzione completa in una sola sessione per calcoli di piccole e medie dimensioni; 60-75% per pietre grandi o complesse. Possono essere aggiunte la dilatazione con palloncino da stenosi e l'irrigazione con corticosteroidi. La recidiva è bassa (~5-10%).

Complicazioni: perforazione del dotto (raro), sanguinamento transitorio, ranula (formazione di diverticoli sublinguali), sensibilità del nervo linguale (nel sottomandibolare), infezione. Le complicazioni maggiori sono rare.

Litotrissia extracorporea ad onde d'urto (ESWL): adattata dalla gestione dei calcoli renali. Più adatto per calcoli parotidei (ragioni anatomiche). Sono necessarie più sessioni, successo 30-60%. Usato meno con la diffusione della scialendoscopia.

Escissione totale della ghiandola: opzione di ultima istanza quando la scialendoscopia fallisce, con danno avanzato alla ghiandola o recidive multiple in una ghiandola non funzionale. Sottomandibolectomia (incisione cervicale), parotidectomia (molto attenta al nervo facciale – rischio di lesioni nervose).

Approccio di preservazione della ghiandola: il paradigma moderno: in precedenza la ghiandola veniva rimossa completamente per i calcoli; oggi la priorità è preservare la ghiandola e la funzione. La scialendoscopia + la chirurgia transorale preservano la ghiandola nel 95% dei casi.

Prevenzione delle recidive: la modifica dello stile di vita è fondamentale. Abbondanti liquidi (3 L/die), uso regolare di scialagoghi, buona igiene orale, cessazione del fumo, revisione dei farmaci (anticolinergici, diuretici – alternative ricercate).

Follow-up regolari: rischio di recidiva per tutta la vita. Revisione ORL annuale o ogni 6 mesi, ecografia secondo necessità. Irrigazione scialendoscopica periodica (soprattutto in caso di stenosi o sindrome di Sjögren) per "sciacquare" la ghiandola.

Sindrome di Sjögren: necessita di un approccio speciale. Irrigazione delle ghiandole con corticosteroidi a basso dosaggio, pilocarpina stimolante della saliva orale, immunomodulazione. Questi pazienti hanno tipicamente piccoli calcoli multipli; approccio sintomatico piuttosto che l’escissione totale.

Gestione della riacutizzazione: antibiotico (amoxicillina-clavulanato 7-10 giorni), FANS, impacchi caldi, idratazione, igiene orale. Ascesso: drenaggio. Sialendoscopia elettiva dopo la fase acuta (2-4 settimane). Approfondimento utile: i nostri servizi ORL di Istanbul.