Disfonia dopo tiroidectomia: lesione del nervo laringeo ricorrente, prevenzione e trattamento

Il nervo laringeo ricorrente (RLN) lascia il vago (CN X) e raggiunge la laringe. Il RLN sinistro gira attorno all'arco aortico (percorso lungo); il RLN destro gira attorno all'arteria succlavia (percorso breve). L'RLN di sinistra è quindi più lungo e più vulnerabile; la destra ha una variante non ricorrente nello 0,5%.

Il RLN corre dietro il lobo tiroideo tra la trachea e l'esofago. Identificare e preservare il nervo durante la tiroidectomia è la regola d’oro. Entra vicino al polo inferiore, sale alla cricoide ed entra nella laringe vicino al legamento di Berry: la lesione è più comune intorno a questo punto.

Innervazione RLN: cricoaritenoideo posteriore (PCA - l'unico abduttore delle corde vocali), muscoli interaritenoidi, cricoaritenoidi laterali, vocali e tiroaritenoidi (chiusura e tensionamento). Lesione unilaterale del RLN: paralisi delle corde vocali (solitamente posizione paramediana), raucedine, voce suscettibile, rischio di aspirazione durante la deglutizione. Lesione bilaterale: stridore + distress respiratorio + tracheotomia emergente.

Ramo esterno del nervo laringeo superiore (SLN-EB): innerva il muscolo cricotiroideo, che tende e allunga le corde vocali. Lesioni: perdita delle alte frequenze, "magrezza" percepita e proiezione ridotta. I cantanti lo sentono distintamente. Frequenza degli infortuni SLN-EB 5-15%, ma per lo più subclinici.

Varianti anatomiche: RLN destro non ricorrente (0,5% - emerge direttamente dal vago a livello del collo), varianti della posizione del legamento di Berry, del tubercolo e del solco tracheoesofageo. IONM aiuta in ogni caso a gestirli. Approfondimento utile: il nostro programma di chirurgia della tiroide.

Lesione RLN (più critica): circa 5-8% transitoria, 1-2% permanente in mani esperte. Meccanismi: trazione (trazione intraoperatoria - la più comune), compressione (pressione del forcipe/del divaricatore), lesione termica (cauterizzazione o calore armonico del bisturi), resezione (più rara ma più grave), ischemia (devascolarizzazione), intrappolamento della sutura (nervo legato inavvertitamente).

Le conseguenze cliniche dipendono dal grado della lesione: neuroprassia (transitoria, recupero in 3-6 mesi), assonotmesi (taglio dell'assone ma guaina intatta - recupero parziale in 6-12 mesi), neurotmesi (resezione completa - nessun recupero spontaneo, necessita di ricostruzione).

Lesione del nervo laringeo superiore (SLN-EB): SLN-EB corre vicino al polo superiore della tiroide. Lesioni: perdita delle alte frequenze, "assottigliamento" della voce. Tipicamente notato da cantanti e utenti con voce acuta.

Altre cause:

Irritazione da intubazione: pressione del tubo endotracheale sulle corde vocali; edema e lieve danno localizzato. Di solito si risolve in 3-7 giorni.

Edema postoperatorio: l'edema tissutale influisce in modo transitorio sulla funzione delle corde vocali. Può durare 1-2 settimane.

Ematoma postoperatorio: prelievo di sangue nel letto operatorio comprimendo il RLN. È necessario un drenaggio di emergenza: raucedine + gonfiore del collo + dispnea sono un quadro urgente.

Laringospasmo/edema riflesso: raro; raucedine transitoria senza lesioni delle corde vocali.

Problema vocale preesistente: patologia subclinica preoperatoria delle corde vocali (polipo, emorragia) riscontrata dopo l'intervento chirurgico. Pertanto è raccomandata la laringoscopia flessibile preoperatoria, soprattutto negli utenti professionali della voce.

La IONM è il gold standard nella moderna chirurgia della tiroide. Come funziona: uno speciale tubo endotracheale con elettrodi a livello delle corde vocali + una sonda stimolatrice manuale utilizzata dal chirurgo. Il chirurgo stimola il nervo e riceve una risposta EMG: suono e forma d'onda in tempo reale.

Vantaggi: identificazione anatomica più sicura dei nervi (soprattutto con varianti), rilevamento precoce della trazione del nervo e del danno termico, conferma dell'integrità del nervo al termine dell'intervento, processo decisionale per procedere al lato controlaterale nella tiroidectomia in più fasi.

Tipi di IONM: IONM intermittente (stimolazione non continua, guidata dalla sonda, più comune), IONM continua (elettrodo vagale continuo, utilizzato nei casi avanzati o nel gozzo retrosternale).

Cosa non fa la IONM: non elimina la lesione del nervo (l’esperienza del chirurgo rimane fondamentale), non localizza visivamente il nervo, non modifica l’entità oncologica dell’intervento.

Quando il segnale nervoso viene perso: il chirurgo cambia immediatamente le manovre: riducendo la trazione, rimuovendo le fonti termiche, abbassando le impostazioni del cauterio. Se il segnale ritorna l'intervento continua; in caso contrario, l'intervento chirurgico controlaterale viene rinviato (per evitare l'incubo delle lesioni bilaterali del RLN).

Impatto IONM: le meta-analisi mostrano che il tasso di infortuni RLN è ridotto di circa il 50% (soprattutto nei casi ad alto rischio). La moderna chirurgia endocrina senza IONM è controversa. Per il relativo riferimento clinico, cfr pagina della tiroidectomia.

Valutazione di routine del primo giorno: chiedere al paziente sulla qualità della voce, fargli dire "aaa", controllare il parlato semplice. Una raucedine significativa innesca la laringoscopia flessibile.

Laringoscopia flessibile: una procedura ambulatoriale di 5 minuti per valutare la mobilità delle corde vocali. Risultati: mobilità completa – nervo conservato; paralisi completa (posizione paramediana) — lesione RLN; paresi parziale (movimento ridotto) - neuroprassia o lesione parziale; immobilità bilaterale – lesione bilaterale (EMERGENZA – difficoltà respiratoria, potrebbe essere necessaria la tracheostomia).

Elettromiografia laringea (LEMG): per casi avanzati o valutazione prognostica. Fornisce una prognosi vera sull'innervazione. Eseguita 4-6 mesi dopo l'intervento (fase acuta di difficile interpretazione).

Imaging: ecografia/TC del collo in sospetto ematoma. La visualizzazione del percorso RLN è raramente necessaria.

Misure della qualità della voce: Voice Handicap Index (VHI), scala GRBAS, analisi acustica (jitter, shimmer, armoniche). Importante per il follow-up della logopedia.

Rischio di aspirazione: valutazione della deglutizione (FEES — valutazione endoscopica a fibre ottiche della deglutizione). I pazienti con paralisi RLN hanno un rischio di aspirazione del 20-30%. Un intervento precoce (dieta, postura, medializzazione iniettiva se necessario) previene la polmonite ab ingestis.

Paresi transitoria/casi lievi: riposo vocale (1-2 settimane), terapia vocale (SLP), esercizi vocali delicati. La maggior parte si risolve in 3-6 mesi.

Intervento precoce (3-6 mesi): se la qualità della voce è scarsa o esiste il rischio di aspirazione, viene presa in considerazione la medializzazione dell'iniezione precoce. Materiali: gelfoam (temporaneo, 4-6 settimane), acido ialuronico (3-6 mesi), idrossiapatite di calcio (1-2 anni), grasso autologo (a lungo termine ma assorbibile).

Medializzazione iniettiva: anestesia locale, procedura ambulatoriale o di breve degenza. La corda vocale paralizzata viene portata verso la linea mediana, permettendo alla corda sana di chiudersi meglio. Risultato rapido (giorni-settimane), reversibile.

Trattamento a lungo termine (oltre i 6 mesi – se il nervo non si riprende spontaneamente):

Tiroplastica di tipo 1 (laringoplastica medializzante): viene aperta una finestra nella cartilagine tiroidea e la corda vocale viene spinta medialmente con un blocco silastico o un impianto Gore-Tex. In anestesia locale, sintonizzazione vocale in tempo reale. Una soluzione duratura con un eccellente miglioramento della voce.

Adduzione aritenoidea: abbinata alla tiroplastica per chiudere il difetto glottideo posteriore. Aggiunto nei casi avanzati.

Reinnervazione laringea: anastomosi tra ansa cervicale e RLN. Efficace ma i risultati compaiono in 6-12 mesi. Spesso preferito nei pazienti più giovani (capacità di rigenerazione).

Paralisi bilaterale del RLN: la situazione più difficile. Acuto: tracheostomia (permanente o temporanea). Tardivo: allargamento della glottide (cordotomia posteriore, aritenoidectomia) - voce leggermente peggiorata ma le vie aeree si aprono. Effettuati anche tentativi di reinnervazione.

Terapia vocale: fondamentale in tutti i casi: valutazione preoperatoria, inizio postoperatorio precoce, adattamento. Sessioni SLP settimanali per 12-16 settimane. Approfondimento utile: la nostra pagina sulla chirurgia della tiroide a Istanbul.