Adenoma paratiroideo e iperparatiroidismo primario: diagnosi, localizzazione e chirurgia mini-invasiva

Ghiandole paratiroidi: gli organi endocrini più piccoli del corpo; normalmente 4 (due sul retro di ciascun lobo tiroideo), dimensione 3-6 mm, peso totale 120-150 mg. Regolano il metabolismo del calcio attraverso la secrezione dell’ormone paratiroideo (PTH). Il PTH mobilita il calcio dalle ossa, riassorbe il calcio nei reni e stimola la sintesi attiva della vitamina D (1,25-OH D) per mantenere il calcio sierico. Un basso livello di calcio nel siero stimola il PTH; l'alto contenuto di calcio lo sopprime tramite feedback negativo.

La localizzazione anatomica è variabile: la migrazione embriologica lascia il 10-15% dei pazienti con ghiandole ectopiche (intratiroidee, mediastiniche, retroesofagee, guaina carotidea). Questo è importante dal punto di vista chirurgico: causa del fallimento della prima esplorazione.

Tipi di iperparatiroidismo: iperparatiroidismo primario (il più comune) – produzione autonoma di PTH dalla ghiandola stessa. 85% adenoma singolo, 10-15% iperplasia delle quattro ghiandole (comune nelle sindromi MEN e nelle forme familiari), 1-2% carcinoma (raro; grave ipercalcemia e massa dura palpabile).

Iperparatiroidismo secondario: aumento reattivo del PTH da ipocalcemia cronica (insufficienza renale cronica, carenza di vitamina D); il calcio sierico è basso o normale.

Iperparatiroidismo terziario: la malattia secondaria di lunga durata diventa autonoma (tipicamente dopo insufficienza renale prolungata e dialisi).

Incidenza: 1-2 ogni 1000 adulti; 2-3 volte superiore nelle donne in postmenopausa. Aumenta con l'età. Grazie allo screening diffuso, il 75-80% dei casi sono ora asintomatici al momento della diagnosi. Approfondimento utile: il nostro programma di chirurgia della tiroide.

Mnemonico classico: calcoli (calcoli renali, nefrocalcinosi), ossei (osteoporosi, osteite fibrosa cistica), addominali (ulcera peptica, pancreatite, stitichezza, dispepsia), psichici (depressione, ansia, deterioramento cognitivo, affaticamento). Nella pratica moderna il 75-80% dei casi viene diagnosticato in modo asintomatico allo screening.

Renali: nefrolitiasi (calcoli di ossalato di calcio o fosfato), nefrocalcinosi (deposizione di calcio nel parenchima), insufficienza renale cronica, poliuria, polidipsia. L’ipercalcemia interrompe la risposta tubulare dell’ADH, causando sete.

Scheletrico: osteoporosi (soprattutto osso corticale - radio distale, collo del femore - interessato prima della colonna trabecolare; modello specifico del PTH). Osteite fibrosa cistica (avanzata – cisti intraossee, tumore bruno); ormai raro. Aumento del rischio di fratture patologiche.

GI: dispepsia, costipazione, ulcera peptica (stimola la secrezione di gastrina), pancreatite (attivazione del calcio-tripsina).

Neuropsichiatrico: stanchezza, depressione, ansia, difficoltà di concentrazione, problemi di memoria ("nebbia cerebrale"). I pazienti spesso li attribuiscono all'"età" o allo "stress" e non li notano. Un netto miglioramento dopo l’intervento chirurgico è comune.

Cardiovascolari: ipertensione (50% dei casi), ipertrofia ventricolare sinistra, calcificazioni vascolari e valvolari, aritmia (QT corto). Alcuni studi mostrano un aumento della mortalità cardiovascolare.

Altro: prurito, depositi di calcio (cheratopatia a fascia, tendinite calcifica), riacutizzazioni di gotta/pseudogotta, possono scatenare crisi ipertensive.

Screening: calcio sierico (idealmente ionizzato o corretto con albumina). Intervallo normale 8,5-10,5 mg/dL (2,1-2,6 mmol/L); sopra 10,5 è ipercalcemico.

Criteri diagnostici combinati: calcio elevato + PTH elevato o inappropriatamente normale + calcio urinario nelle 24 ore (per escludere ipercalcemia ipocalciurica familiare, in cui il calcio urinario è basso).

Livello di PTH: in presenza di ipercalcemia, il PTH dovrebbe essere soppresso (feedback negativo). Il PTH normale o elevato indica una secrezione autonoma di PTH (malattia delle paratiroidi). Nei casi atipici è preferibile il PTH intatto.

Stato della vitamina D: bassi livelli di 25-OH D possono mascherare l'iperparatiroidismo e aumentare il rischio di sindrome dell'osso affamato post-operatorio. La carenza di vitamina D dovrebbe essere corretta per prima.

Valutazione renale: creatinina sierica, analisi delle urine, calcio urinario, calcio urinario nelle 24 ore (ipercalciuria >400 mg/die), ecografia renale per nefrolitiasi.

Valutazione ossea: DEXA (densità minerale ossea, compreso il radio distale). L’osteoporosi/osteopenia rafforza l’indicazione chirurgica.

Imaging - dopo la diagnosi primaria, per la localizzazione preoperatoria: scintigrafia con Tc-99m sestamibi (fusa in modo ottimale con SPECT/CT - sensibilità 75-85%, specificità >95%, identifica l'adenoma ectopico). Ecografia del collo (combinata con scintigrafia con accuratezza >90%); 4D-CT e RM in casi selezionati (reintervento, prima esplorazione fallita, piccolo adenoma, sospetto multighiandolare). PET (colina 11C o colina 18F) come opzione avanzata.

Screening della sindrome familiare: soprattutto sotto i 40 anni, malattia multighiandolare, malattia persistente - MEN1 (test genetico), MEN2A (mutazione RET), sindrome familiare con iperparatiroidismo-tumore mascellare (mutazione CDC73), ipercalcemia ipocalciurica familiare (mutazione CASR). Descrizione passo passo della procedura: pagina della tiroidectomia.

Indicazioni chirurgiche (consenso NIH 2014, aggiornato 2022): tutti i pazienti sintomatici. Per asintomatici: età <50 anni, calcio >1 mg/dl sopra il valore normale superiore, clearance della creatinina <60 ml/min, punteggio T nell'intervallo osteoporotico (≤-2,5), frattura vertebrale, calcio nelle urine delle 24 ore >400 mg, nefrolitiasi o nefrocalcinosi. Intervento chirurgico offerto se uno o più si incontrano.

Paratiroidectomia mininvasiva (MIP): approccio mirato ad un singolo adenoma attraverso una piccola incisione cervicale (2-3 cm). Prerequisito: localizzazione preoperatoria. Sestamibi concordanti + ultrasuoni producono un successo in una singola sessione superiore al 95%.

Decorso operatorio: anestesia generale (o locale + sedazione), piccola incisione trasversale del collo, approccio diretto alla ghiandola localizzata, resezione accurata risparmiando il tessuto circostante. Operazione 30-60 minuti.

Misurazione intraoperatoria del PTH (ioPTH): standard basato sull'evidenza. PTH misurato prima della resezione (basale) e 10 minuti dopo la resezione; Un calo >50% nell'intervallo normale conferma la guarigione (criterio di Miami). Se non cade, vengono esplorate altre ghiandole (esplorazione bilaterale).

Esplorazione bilaterale delle 4 ghiandole: richiesta per iperplasia delle 4 ghiandole (sindromi MEN, familiari), localizzazione fallita, aumento persistente dell'ioPTH. La resezione standard di 3,5 ghiandole è standard (la metà della ghiandola rimanente o una autotrapiantata nell'avambraccio per via sottocutanea, per evitare ipoparatiroidismo postoperatorio).

Risultati: in centri chirurgici esperti successo >95%. Ipercalcemia persistente (entro i primi 6 mesi dopo l'intervento) 2-5%; ricorrenti (dopo 6 mesi) 1-3%. Complicazioni: paralisi ricorrente del nervo laringeo (1-2% - transitoria, ~0,5% permanente), ipoparatiroidismo (transitorio 10-20%, permanente <2%), sanguinamento, infezione.

Reintervento: malattia persistente dopo il primo intervento chirurgico fallito. Rischio di complicanze più difficile e più elevato; dovrebbe essere in un centro chirurgico endocrino ad alto volume. Prima è obbligatoria una rilocalizzazione dettagliata (4D-CT, PET).

Prime 24 ore dopo l'intervento: il calcio sierico viene monitorato. I pazienti normalizzati vengono dimessi.

Gestione dell'ipocalcemia: alcuni pazienti sviluppano un'ipocalcemia transitoria (specialmente in caso di grave malattia ossea, "sindrome delle ossa affamate" - le ossa assorbono avidamente calcio). Sostituzione orale di calcio (1500-3000 mg/die) e vitamina D attiva (calcitriolo 0,5-1 mcg/die). Gluconato di calcio IV nei casi gravi. Di solito si risolve in 1-2 settimane.

Follow-up a lungo termine: postoperatorio a 6, 12 mesi e poi annualmente calcio sierico, PTH, creatinina, calcio urinario. DEXA ripetuta entro 1-2 anni (per confermare il miglioramento della densità minerale ossea).

Densità ossea: aumento significativo della BMD nei primi 2 anni dopo l'intervento (colonna lombare 5-10%, femore totale 3-5%). L’inversione dell’osteoporosi migliora la qualità della vita e riduce il rischio di fratture.

Esito renale: la recidiva della nefrolitiasi diminuisce drasticamente. Calcoli esistenti trattati (ESWL, ureteroscopia). La funzionalità renale (GFR) può migliorare lievemente; l'insufficienza renale avanzata accertata non regredisce.

Neuropsichiatrico: affaticamento, depressione e disfunzione cognitiva di solito migliorano notevolmente entro 3-6 mesi. Gli studi mostrano un miglioramento della qualità della vita anche in pazienti formalmente "asintomatici".

Stile di vita per pazienti asintomatici (se l'intervento chirurgico è rinviato): abbondanti liquidi (3 L/giorno), 4-6 porzioni di frutta e verdura fresca al giorno, vitamina D adeguata (1000-2000 UI/giorno), esercizio fisico regolare, cessazione del fumo, moderazione dell'alcol.

Nei pazienti con rifiuto o controindicazione all'intervento chirurgico: calcio sierico e PTH semestrali, DEXA annuale, imaging renale. Calcimimetico (cinacalcet) per abbassare il PTH e il calcio; bifosfonati (alendronato, zoledronato) o denosumab per la protezione ossea. Questo non cura: controlla i sintomi. Approfondimento utile: la nostra pagina sulla chirurgia della tiroide a Istanbul.