Gestione dell'epistassi (sangue dal naso): primo soccorso e trattamento ORL

La mucosa nasale è una delle strutture più riccamente vascolarizzate della testa e del collo – ha il compito di umidificare e riscaldare l'aria inspirata. Questo ricco apporto di sangue comporta anche il rischio di sanguinamento.

Sul setto antero-inferiore, quattro arterie (etmoidale anteriore, etmoidale posteriore, labiale superiore, palatina maggiore) si anastomizzano con il plesso di Kiesselbach (area di Little). Qui origina il 90% delle epistassi dell'adulto e quasi tutte quelle pediatriche. La mucosa è sottile, i vasi superficiali, vulnerabili ai traumi digitali o all'aria secca.

I sanguinamenti posteriori originano solitamente dal ramo settale posteriore dell'arteria sfenopalatina o dai turbinati. Il sangue si riversa verso la bocca e la gola anziché verso le narici: è più difficile da localizzare e il paziente potrebbe ingoiarlo.

Nei pazienti anziani, la maggior parte dei casi è causata dalla sclerosi della parete vasale (aterosclerosi) e dall'ipertensione; i farmaci anticoagulanti/antipiastrinici (warfarin, DOAC, aspirina, clopidogrel) aumentano sia la frequenza che la gravità. Approfondimento utile: i nostri servizi generali ORL.

Sanguinamento anteriore: il sangue fuoriesce principalmente dalle narici. Il paziente di solito può identificare il lato interessato. La rinoscopia anteriore mostra un sanguinamento o un coagulo attivo. Si ferma facilmente con la giusta pressione.

Sanguinamento posteriore: il sangue scorre direttamente nella bocca e nella gola; una quantità significativa di sangue viene sputata o ingerita. Poco o nessuno attraverso le narici. Il sangue ingerito può causare nausea o vomito dovuto ai fondi di caffè. La pressione non lo ferma; nessun punto di sanguinamento anteriore.

Fattori di rischio che favoriscono il sanguinamento posteriore: anziani (>60 anni), ipertensione non controllata, uso di anticoagulanti/antipiastrinici, diabete scarsamente controllato, chemioterapia in corso, storia di sanguinamento maggiore, precedente intervento chirurgico del setto.

Ulteriore diagnosi: dopo aver eliminato il sangue dalla parte anteriore, la nasofaringoscopia flessibile valuta il naso posteriore; potrebbe essere necessario un impacco posteriore o un palloncino.

1. Mantieni la calma. Il panico aumenta la pressione sanguigna; fai respiri lenti e profondi.

2. Sedersi in posizione eretta, inclinare leggermente la testa in avanti. Non inclinarsi MAI all'indietro: ciò manda il sangue dalla gola allo stomaco; seguono nausea/vomito e aspirazione.

3. Stringere saldamente la parte morbida e cartilaginea del naso (NON il ponte osseo) tra il pollice e l'indice. Respira attraverso la bocca.

4. Mantenere la pressione ININTERROTTO per almeno 10-15 minuti. Il rilascio per controllare prolunga il sanguinamento. Usa un orologio o un timer: il tempo sembra molto più lungo di quello che è.

5. Applicare un impacco freddo (impacco di ghiaccio avvolto in un asciugamano) sul ponte nasale o sulla guancia: la vasocostrizione riflessa aiuta.

6. Se disponibile, ossimetazolina (Afrin, Otrivin) 2 spruzzi in ciascuna narice; oppure immergere il cotone e posizionarlo sul lato sanguinante. Il vasocostrittore accelera l'emostasi.

7. Dopo 15 minuti, rilasciare lentamente la pressione. Se il sanguinamento si è fermato, non soffiarsi il naso, piegarsi, sollevare oggetti pesanti o fare docce calde per 6-12 ore.

8. Se il sanguinamento riprende, ripetere la pressione per altri 15 minuti.

9. Recarsi al pronto soccorso se: il sanguinamento non si ferma dopo 20-30 minuti di pressione corretta, grandi bocconi di sangue, recidive frequenti nell'arco di un mese, terapia anticoagulante, vertigini/debolezza/palpitazioni, sanguinamento correlato a traumi, lividi periorbitali o alterazione della vista. Approfondimento utile: pagina deviazione del setto.

Stabilizzazione del paziente: segni vitali, stato emodinamico, controllo della pressione arteriosa (l'urgenza ipertensiva sostiene il sanguinamento). Emoglobina/ematocrito, pannello della coagulazione (PT/INR, aPTT), livelli di anticoagulanti, conta piastrinica. Nei casi più gravi, accesso endovenoso e rianimazione con fluidi, emoderivati ​​se necessari.

Gestione anticoagulante: sospensione temporanea fino all'arresto del sanguinamento - per warfarin, vitamina K ed eventualmente PCC o FFP; per i DOAC, agenti antagonizzanti specifici (idarucizumab per dabigatran; andexanet alfa per gli inibitori dell'Xa). Decisioni in collaborazione con la cardiologia.

Localizzazione del sanguinamento anteriore: decongestionante topico + anestetico (lidocaina + adrenalina) seguito da speculum ed endoscopia.

Cauterio chimico: bastoncino di nitrato d'argento applicato sul punto sanguinante per 5-10 secondi; evitare lo spargimento e l'applicazione simultanea bilaterale (rischio di perforazione).

Elettrocauterizzazione: la cauterizzazione bipolare è più sicura (danno tissutale più controllato). Efficace per i sanguinamenti del setto anteriore.

Impacco nasale anteriore: se il cauterio fallisce, viene posizionato un impacco non assorbibile (Merocel, Rapid Rhino - stile palloncino); lasciato 24-48 ore; antibiotico profilattico (rischio di shock tossico).

Sanguinamento posteriore: palloncino posteriore (catetere di Foley o confezione posteriore a doppio palloncino) inserito. Il paziente è ricoverato: rischio di apnea (riflesso vagale), effetti collaterali cardiaci, il monitoraggio dell'ipossia è essenziale.

Legatura endoscopica dell'arteria sfenopalatina (SPA-L): quando il palloncino posteriore fallisce o è scarsamente tollerato, ritaglio endoscopico o coagulazione bipolare. Tasso di successo >95%. Più sicuro dell'embolizzazione e riduce il ricovero in ospedale.

Cause locali: mucosa secca (inverno, aria condizionata, riscaldamento), trauma digitale (soprattutto bambini), rinite allergica, sinusite cronica, deviazione del setto, perforazione del setto, spray corticosteroideo intranasale applicato in modo errato (verso il setto), uso di cocaina o farmaci intranasali, tumori (angiofibroma nasofaringeo giovanile negli adolescenti, carcinoma a cellule squamose negli anziani – sanguinamento persistente unilaterale è un segnale di allarme).

Cause sistemiche: ipertensione, anticoagulanti/antiaggreganti piastrinici, coagulopatia (malattia di von Willebrand, emofilia, trombocitopenia), insufficienza epatica, insufficienza renale, alcolismo, chemioterapia, teleangectasia emorragica ereditaria (HHT — sindrome di Osler-Weber-Rendu).

Prevenzione: umidificare (soprattutto inverno, ambienti AC), spray salino 2-4 volte al giorno, strato sottile di vaselina o gel salino all'interno delle narici, evitare traumi digitali (educare i bambini), buon controllo della pressione sanguigna, monitorare il livello di anticoagulante (intervallo target INR), trattare la rinite allergica, insegnare la corretta tecnica di spruzzatura INCS (verso la parete laterale).

HHT (telangiectasia emorragica ereditaria): sindrome della telangiectasia autosomica dominante. Epistassi ricorrenti (che spesso iniziano nell'adolescenza), sanguinamento gastrointestinale, teleangectasie mucocutanee, MAV polmonari e cerebrali. Consulenza genetica se sospettato. Trattamento: embolizzazione vascolare, laser (Nd:YAG, KTP), settodermoplastica, procedura di Young di ultima istanza (chiusura delle narici). Approfondimento utile: i nostri servizi ORL di Istanbul.