Trattamento dei polipi nasali: sintomi, terapia medica e chirurgia FESS

I polipi nasali sono masse edematose, gelatinose, di colore grigio-rosa pallido che originano sulla mucosa sinonasale cronicamente infiammata. Hanno tipicamente origine nel meato medio – all’uscita del seno etmoidale – e riempiono progressivamente la cavità nasale. Istologicamente: stroma edematoso, ispessimento della membrana basale e (nelle popolazioni occidentali) densa infiltrazione eosinofila.

Il meccanismo è complesso e oggetto di ricerca attiva. L’infiammazione di tipo 2 (T2), guidata da IL-4, IL-5, IL-13, domina la maggior parte dei casi. Ciò spiega la frequente associazione con asma atopica, rinite allergica e dermatite atopica. La proteina basica maggiore derivata dagli eosinofili (MBP) e i relativi mediatori danneggiano l'epitelio e perpetuano la cronicità.

Clinicamente, i polipi nasali definiscono uno dei due principali fenotipi di rinosinusite cronica: con polipi (CRSwNP) e senza polipi (CRSsNP). EPOS 2020 fa di questa distinzione la base del trattamento. La CRSwNP colpisce l'1-4% della popolazione generale, gli uomini due volte più spesso delle donne, più comunemente tra i 40 e i 60 anni. Approfondimento utile: i nostri servizi generali ORL.

Sintomi cardinali: ostruzione nasale bilaterale persistente (respirazione orale, russamento), perdita dell'olfatto (ipo- o anosmia) - prominente nel 70-80%, gocciolamento retronasale, dolore o pressione facciale, infezioni ricorrenti dei seni. Per la maggior parte dei pazienti, la perdita dell’olfatto è il sintomo che limita maggiormente la qualità della vita e un obiettivo terapeutico primario.

È necessario ricercare un'anamnesi positiva per asma, rinite allergica, intolleranza all'aspirina/FANS (classicamente triade di Samter) o dermatite atopica. Nell'AERD, i polipi sono più aggressivi e la recidiva post-operatoria raggiunge il 50-70%.

Esame: la rinoscopia anteriore può evidenziare masse polipoidi mobili e pallide nel meato medio. L'endoscopia nasale flessibile è lo standard: vengono documentati la stadiazione del polipo (Lund-Kennedy 0-2), l'estensione e lo stato della mucosa. La TC del seno (sezione sottile coronale del seno paranasale) rivela opacizzazione, stato del complesso ostiomeatale e anomalie ossee; Lund-Mackay (0-24) viene utilizzato per la pianificazione chirurgica.

Diagnosi differenziale: una massa polipoide unilaterale fa sospettare un tumore maligno (papilloma invertito, carcinoma a cellule squamose, linfoma), polipo antrocoanale, mucocele o palla fungina; la biopsia è obbligatoria nelle lesioni unilaterali. Polipi bilaterali in un workup per la fibrosi cistica.

Ulteriori accertamenti: IgE totali, conta degli eosinofili periferici, test allergologici (puntura cutanea o IgE specifiche), spirometria per il controllo dell'asma. Il test di provocazione orale con aspirina per sospetta AERD è controverso ma viene eseguito in casi selezionati da allergologi.

Corticosteroidi topici intranasali (INCS): la pietra angolare. Mometasone furoato (200-400 mcg/die), fluticasone furoato (110 mcg/die) e budesonide spray sono standard. La bassa biodisponibilità mantiene trascurabili gli effetti collaterali sistemici. Almeno 12 settimane di uso regolare: non aspettarti una risposta nella prima settimana. È fondamentale una corretta tecnica di applicazione (testa leggermente in avanti, spruzzo diretto verso la parete nasale laterale, non verso il setto); i fallimenti più evidenti sono legati alla tecnica.

Irrigazione salina di grandi volumi (neti pot, flacone da spremere): 240 ml di soluzione isotonica o leggermente ipertonica una o due volte al giorno. Migliora la clearance mucociliare, elimina croste e mediatori. Da eseguire prima dello spruzzo INCS per una migliore penetrazione. L'irrigazione con aggiunta di budesonide (1 mg per risciacquo) è efficace off-label nei casi difficili.

Breve ciclo di corticosteroidi orali: prednisolone o metilprednisolone 0,5-1 mg/kg/die per 5-14 giorni, quindi riduzione rapida. Retrazione rapida dei polipi e recupero dell'odore: utilizzati prima dell'intervento per "restringere" i polipi o durante la riacutizzazione. Limite a 1-2 corsi all'anno; la tossicità sistemica degli steroidi a lungo termine (diabete, osteoporosi, ipertensione, cataratta, soppressione surrenalica) è inaccettabile.

Antistaminici e antagonisti dei recettori dei leucotrieni: quando coesistono riniti allergiche significative o AERD, montelukast 10 mg/die aggiunge benefici. Gli antibiotici non sono una routine; l'esacerbazione batterica acuta richiede 10-14 giorni di somministrazione di amoxicillina-clavulanato o di un macrolide. Il macrolide a basso dosaggio a lungo termine (3 mesi) viene utilizzato come immunomodulatore in casi difficili (off-label, dibattuto).

Prodotti biologici: hanno trasformato il campo. Dupilumab (anti-IL-4Rα), mepolizumab (anti-IL-5), benralizumab (anti-IL-5Rα), omalizumab (anti-IgE) sono approvati per la recidiva di CRSwNP grave dopo l'intervento chirurgico. Migliorano significativamente il punteggio dei polipi, l'olfatto e la qualità della vita. I costi e l'iniezione cronica sono svantaggi; particolarmente utile quando coesiste asma grave. Per il relativo riferimento clinico, cfr sinusite (FESS) pagina.

Indicazioni: sintomi persistenti dopo almeno 3 mesi di terapia medica ottimale (soprattutto ostruzione e anosmia), pericolo di complicanze anatomiche (estensione orbitale, intracranica), sospetta malignità in polipo unilaterale, polipo antrocoanale, sinusite fungina allergica. La chirurgia non sostituisce la terapia medica: si consiglia l’uso dell’INCS per tutta la vita nel postoperatorio.

Chirurgia endoscopica funzionale dei seni (FESS): in anestesia generale, utilizzando endoscopi rigidi da 0° e 30°/45° più un microdebrider, vengono rimossi i polipi, aperte le cellule etmoidali e allargati gli osti sfenoidi, frontali e mascellari. L'approccio "completamente funzionale" (Messerklinger) è adattato all'estensione della malattia: dall'antrostomia mascellare limitata alla sfenoetmoidectomia completa.

Tendenza emergente: chirurgia "reboot" o "full-house": nella CRSwNP avanzata, tutti i seni sono completamente privati ​​della mucosa e ampiamente drenati in un'unica operazione. Questo approccio riduce significativamente la recidiva (recidiva a 3 anni 20% contro 50% con la FESS convenzionale). Reversibile: revisione possibile se necessario.

Sistemi di navigazione (navigazione stereotassica basata su TC): nei casi di revisione, malattia del seno frontale, varianti anatomiche (cellula di Onodi, base cranica deiscente o orbita), aumentano la sicurezza – diminuiscono le complicanze orbitali e intracraniche.

Assistenza postoperatoria: attività minima nelle prime 48 ore, irrigazione con soluzione salina dal giorno 1, debridement endoscopico in studio alle settimane 1, 2 e 4. INCS ripreso dalla settimana 1. Un breve ciclo di steroidi orali in pazienti selezionati con significativa infiammazione postoperatoria. Riepitelizzazione completa 8-12 settimane.

Complicanze: rare ma potenzialmente gravi: ematoma orbitale/cecità (0,1%), perdita di liquido cerebrospinale (0,1-0,5%), sanguinamento maggiore, perforazione del setto, anosmia persistente, stenosi del recesso frontale-mascellare. Chirurghi esperti e attrezzature adeguate riducono al minimo i rischi.

La chirurgia da sola non è curativa: l’infiammazione sottostante persiste ed è necessaria una terapia medica continua. Si consiglia l'INCS permanente; dosaggio elevato per i primi 6 mesi, poi mantenimento. L'irrigazione salina con aggiunta di budesonide (1 mg/giorno) riduce significativamente le recidive in pazienti selezionati.

Follow-up regolare: endoscopia a 1, 3 e 6 mesi dopo l'intervento, quindi ogni 6-12 mesi. La recidiva precoce del polipo innesca l'iniezione intralesionale di steroidi o un breve ciclo orale.

Il controllo dell’asma deve essere ottimizzato: l’asma non controllato accelera la recidiva dei polipi. Terapia congiunta con pneumologia, corticosteroidi inalatori, terapia biologica se necessaria.

Nell'AERD, la desensibilizzazione con aspirina (presso centri specializzati in allergie) riduce significativamente la recidiva di polipi e i sintomi respiratori; 325-650 mg di aspirina al giorno mantenuti (quando non controindicati). Alternativa: terapia biologica (dupilumab particolarmente efficace).

Stile di vita: è assolutamente vietato fumare: il fumo peggiora l'infiammazione cronica e provoca recidive. Ambiente domestico privo di polvere e umidificato; Il filtro dell'aria con filtro HEPA aiuta.

Nutrizione: la dieta a basso contenuto di salicilati (in AERD) ha benefici dibattuti; gli omega-3 a catena lunga (olio di pesce) possono fornire benefici antinfiammatori. Le prove sono moderate. Approfondimento utile: i nostri servizi ORL di Istanbul.