Rinite allergica: piano di trattamento 12 mesi — farmaci, ambiente e immunoterapia

La rinite allergica è un'ipersensibilità IgE-mediata della mucosa nasale. La classica tetrade: starnuti, rinorrea, prurito (naso, occhi, palato) e ostruzione. Caratteristiche associate: gocciolamento retronasale, congiuntivite, perdita parziale dell'olfatto e disturbi del sonno.

La rinite allergica stagionale (raffreddore da fieno) è causata dai pollini di alberi, erba ed erbe infestanti. In Turchia, i pollini degli alberi (olivo, platano, betulla) raggiungono il picco tra marzo e maggio, le erbe tra maggio e luglio, le erbe infestanti (composite, parietaria) tra agosto e ottobre.

La rinite allergica perenne è collegata agli allergeni degli acari della polvere domestica, del pelo di animali (soprattutto di gatti), delle muffe e degli scarafaggi. I sintomi sono continui senza un picco stagionale. La forma perenne predomina nei bambini; negli adulti prevale la forma stagionale.

Sono comuni le comorbidità: congiuntivite allergica, asma (fino al 40% con allergia), dermatite atopica, sinusite, otite media. La "marcia allergica" - la dermatite atopica nell'infanzia che progredisce in rinite allergica e asma - è ben descritta. Approfondimento utile: i nostri servizi generali ORL.

La diagnosi è solitamente clinica: anamnesi ed esame obiettivo. Vengono valutati la stagionalità dei sintomi, i fattori scatenanti, la storia familiare e le comorbilità atopiche. L'endoscopia nasale rivela il pallore della mucosa e la tonalità bluastra tipici dell'allergia, la presenza di polipi e il carattere delle secrezioni.

I test allergologici confermano la diagnosi e sono necessari per la pianificazione dell’immunoterapia. Il test cutaneo (SPT) è il più comune: un pannello di 15-20 allergeni con risultati in 20 minuti, poco costoso. Gli antistaminici interferiscono (sospendere almeno 5 giorni prima). Per la dermatite atopica grave, la gravidanza o i pazienti in terapia con beta-bloccanti, sono preferiti i test delle IgE specifiche (ImmunoCAP).

Le IgE totali da sole non sono diagnostiche; è un parametro di screening. L'eosinofilia nel sangue o nello striscio nasale può supportare la diagnosi. La provocazione degli allergeni nasali ha un uso clinico limitato ed è principalmente uno strumento di ricerca.

Per gli acari della polvere: coperture antiacaro su lenzuola e cuscini, lavaggio settimanale a 60°C, sostituzione della moquette con laminato, sostituzione dei divani in tessuto con pelle, mantenimento dell'umidità inferiore al 50%, aspirazione con filtro HEPA. Questi passaggi da soli possono ridurre il punteggio dei sintomi del 20-30%.

Per i pollini: evitare l'esposizione all'aperto nelle ore di punta (mattina presto e tardo pomeriggio), tenere le finestre chiuse, far funzionare l'aria condizionata con il ricircolo, cambiarsi i vestiti e fare la doccia al ritorno a casa, indossare gli occhiali all'esterno. Il monitoraggio delle previsioni sui pollini ottimizza i tempi dei farmaci.

Allergia agli animali: idealmente rimuovere l'animale – di solito poco pratico. Limitare l'accesso dell'animale alla camera da letto, al bagno settimanale e alla ventilazione frequente. L'allergene del gatto rimane nell'aria per mesi dopo che il gatto ha lasciato la casa, con livelli elevati 4-6 mesi dopo.

Il solo controllo ambientale è raramente sufficiente, ma combinato con la farmacoterapia migliora significativamente la qualità della vita. Il messaggio principale ai pazienti: "Potresti ancora aver bisogno di farmaci, ma c'è anche molto che puoi fare".

I corticosteroidi intranasali (INCS) – mometasone furoato, fluticasone furoato/propionato, budesonide, beclometasone – sono la classe di farmaci più efficace per la rinite allergica. Azione antinfiammatoria locale con minimo assorbimento sistemico. Efficace per tutte le categorie di sintomi, inclusa l'ostruzione.

L'effetto completo si sviluppa dopo 1-2 settimane di uso regolare; aspettarsi l’effetto del primo giorno è sbagliato. Nelle malattie stagionali iniziare 1-2 settimane prima della stagione dei pollini. Nelle malattie perenni utilizzare tutto l'anno, titolando la dose in base alla stagione.

La tecnica determina l'efficacia: dirigere lo spray verso la parete nasale laterale (non parallela al pavimento del naso). Testa leggermente in avanti. Ciò evita il setto e riduce il rischio di epistassi. Effetti collaterali: sanguinamento nasale (5-10%), secchezza (2-5%), raro cambiamento del gusto. Gli effetti sistemici con le molecole moderne sono trascurabili.

La sicurezza dell’INCS nei bambini è buona; l’effetto di crescita è inferiore a 0,5 cm/anno, di basso significato clinico. In gravidanza la budesonide è preferita come agente di categoria B. Descrizione passo passo della procedura: pagina sulla sinusite.

Gli antistaminici H1 orali di seconda generazione (cetirizina 10 mg, loratadina 10 mg, desloratadina 5 mg, fexofenadina 120-180 mg, bilastina 20 mg) aiutano a starnutire, prurito e rinorrea. Il sollievo dall’ostruzione è limitato. La sedazione è bassa (desloratadina, fexofenadina e bilastina sono "non sedative").

Gli antistaminici di prima generazione (difenidramina, clorfeniramina) non sono raccomandati a causa della sedazione: compromettono la concentrazione e il tempo di reazione e non sono adatti ai conducenti o ai bambini in età scolare.

L'azelastina intranasale offre un'azione locale e una rapida insorgenza (15 minuti). La combinazione spray (azelastina + fluticasone) supera la monoterapia nei casi moderati-gravi.

Montelukast, antagonista del recettore dei leucotrieni (10 mg/die), è utile come terapia aggiuntiva quando coesiste l’asma. Non è un trattamento di prima linea nella rinite allergica isolata. Avviso della FDA dal 2020 per gli effetti neuropsichiatrici: è necessaria una consulenza informata al momento della prescrizione.

Gli spray nasali decongestionanti (ossimetazolina, xilometazolina) devono essere limitati a meno di 3 giorni. L'uso prolungato provoca rinite medicamentosa – edema della mucosa di rimbalzo.

L’immunoterapia allergene-specifica (AIT) è l’unico trattamento modificante la malattia, rieducando il sistema immunitario verso la tolleranza. L'immunoterapia sottocutanea (SCIT) è classica: accumulo settimanale, poi mantenimento mensile per 3-5 anni. L'immunoterapia sublinguale (SLIT) è costituita da compresse o gocce giornaliere a casa.

Indicazioni: rinite allergica da moderata a grave con risposta inadeguata o intolleranza alla farmacoterapia, mono- o oligo-sensibilizzazione e prevenzione dell'asma nei bambini (l'evidenza è più forte in pediatria). Il limite di età inferiore è generalmente di 5 anni.

L’AIT è unica nel modificare la traiettoria della malattia: il beneficio persiste 5-10 anni oltre il decorso di 3-5 anni. In alcuni pazienti si ottiene una remissione duratura. Riduce anche il rischio di progredire verso l’asma.

Rischi: SCIT – gonfiore locale, rare reazioni sistemiche (anafilassi 1/1.000-1/10.000 iniezioni). È necessaria la somministrazione in una clinica con osservazione di 30 minuti. La SLIT presenta un rischio sistemico inferiore; possono verificarsi gonfiore o prurito orale e delle labbra.

Febbraio-marzo: pre-stagionale. Approccio ai pollini degli alberi. Inizia INCS 1-2 settimane prima dei sintomi. Pianifica il prick test cutaneo se non lo hai ancora fatto. Rivedere i controlli ambientali.

Aprile-giugno: picco degli alberi e inizio della stagione dell'erba. INCS + antistaminico quotidiano di serie. In caso di controllo inadeguato, aggiungere spray combinato azelastina/fluticasone. La terapia steroidea orale di breve durata (prednisone 0,5 mg/kg, 5-7 giorni) è raramente presa in considerazione per le riacutizzazioni gravi.

Luglio-agosto: periodo tardivo dell'erba e delle infestanti. Mantenere la terapia. Le vacanze estive lontano dagli allergeni spesso portano sollievo.

Settembre-ottobre: ​​parietaria, infestanti composite. L'ostruzione può aumentare in questa finestra. Nei casi refrattari programmare visita otorinolaringoiatrica, TC del seno, valutazione delle componenti strutturali (setto, turbinati).

Novembre-Gennaio: basso polline, dominante acari della polvere. Il controllo degli allergeni del clima e della biancheria da letto ha la priorità. Questa finestra è un buon momento per iniziare l'AIT: rodaggio pre-campionato. Qui si svolgono la revisione annuale, la riconciliazione dei farmaci e la pianificazione per l'anno successivo. Approfondimento utile: i nostri servizi ORL di Istanbul.