Trattamento della rinosinusite acuta: distinzione dalla cronica

Rinosinusite: infiammazione della mucosa nasale e dei seni paranasali. La più antica "sinusite" ha lasciato il posto alla moderna "rinosinusite": naso e seni funzionano come un'unità (trasporto mucociliare, flusso d'aria, risposta immunitaria).

Classificazione basata sulla durata: rinosinusite acuta (ARS) <4 settimane, subacuta 4-12 settimane, rinosinusite cronica (CRS) ≥12 settimane, acuta ricorrente ≥4 episodi/anno (ciascuno completamente risolto nel frattempo).

Eziologia: virale (più comune – raffreddore comune, la maggior parte ARS); batterico (circa il 2% dell'ARS); fungino (immunocompromessi - invasivo acuto; immunocompetente - sinusite fungina allergica); raro: anatomico, autoimmune, granulomatoso (Wegener), neoplastico.

EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps) è l’attuale classificazione gold standard. ARS: almeno 2 dei 4 sintomi cardinali (ostruzione nasale, secrezione nasale anteriore/posteriore, dolore/pressione facciale, iposmia) di durata <12 settimane. CRS: stessi sintomi ≥12 settimane + reperto endoscopico o TC (polipo, secrezione purulenta, edema, restringimento del complesso ostiomeatale).

Anatomia: mascellare (più grande, più spesso coinvolta), etmoidale (medio, numerose piccole cellule), frontale (fronte), sfenoidale (posteriore, profondo). Drenaggio: mascellare, etmoide anteriore, meato frontale → medio (complesso ostiomeatale); etmoide posteriore → meato superiore; sfenoide → recesso sfenoetmoidale.

Prevalenza dell'ARS: adulti 5-15% ogni anno; i bambini più spesso (il 5-10% delle infezioni del tratto respiratorio superiore si sviluppano in ARS). Prevalenza della CRS nelle popolazioni europee adulte 10-12%; Dati turchi simili.

Fattori di rischio: rinite allergica (rischio CRS 3-5×), asma (infiammazione condivisa con CRS – concetto di vie aeree unificate), fumo, anomalie anatomiche (deviazione settale, conca bollosa), immunosoppressione (HIV, trapianto, chemioterapia), fibrosi cistica, discinesia ciliare primaria, GERD, infezione dentale superiore (sinusite mascellare odontogena). Approfondimento utile: i nostri servizi generali ORL.

La diagnosi è clinica: l'imaging non è necessario di routine. Basta l'anamnesi e l'esame. Imaging solo per sospetta complicanza, quadro atipico o fallimento del trattamento.

Quadro clinico: prodromo: ostruzione nasale, secrezione, starnuti, malessere (URTI virale generale); dopo 3-5 giorni vengono coinvolti i seni: dolore/pressione facciale (peggiore quando ci si appoggia), secrezione purulenta, mal di testa, iposmia. La maggior parte dei pazienti guarisce entro 7-10 giorni.

La distinzione tra ARS virale e batterica è fondamentale. Criteri ARS batterica EPOS 2020/IDSA 2012: (1) sintomi ≥10 giorni senza miglioramento – il virus solitamente si risolve entro 7-10 giorni; (2) "doppio nauseamento" - pattern virale iniziale con miglioramento a 4-5 giorni, poi recidiva + sintomi nuovi o in peggioramento (febbre alta, dolore facciale più intenso, secrezione più purulenta); (3) esordio grave: febbre alta (>38,3°C) + forte dolore facciale + secrezione purulenta sostenuta per 3-4 giorni.

Agenti patogeni dell'ARS batterica: Streptococcus pneumoniae (25-35%), Haemophilus influenzae (25-35%), Moraxella catarrhalis (nei bambini - 10-15%), raro - anaerobi (odontogeni), Staphylococcus aureus.

Antibiotico di prima linea: amoxicillina-clavulanato 875/125 mg due volte al giorno, 5-7 giorni. La semplice amoxicillina da sola è inadeguata data la crescente resistenza. Allergia alla penicillina (vero tipo I): doxiciclina 100 mg due volte al giorno o trimetoprim-sulfametossazolo; fluorochinolone (levofloxacina, moxifloxacina) ultima scelta (effetti collaterali + resistenza).

Durata dell'antibiotico: 5-7 giorni sufficienti (raccomandazioni precedenti di 10-14 giorni riviste). Il miglioramento di solito inizia entro il giorno 2-3; se i sintomi persistono oltre il completamento, estendere 5-7 giorni o cambiare antibiotico.

Fallimento del trattamento: nessun miglioramento dopo 3-5 giorni → imaging (TC), visita otorinolaringoiatrica, indagine sui microrganismi resistenti. Reperti TC: ispessimento della mucosa (≥4 mm significativo), livello dei liquidi, opacizzazione, restringimento del complesso ostiomeatale, distruzione ossea (osteomielite, funghi invasivi).

Trattamento antinfiammatorio: i corticosteroidi topici intranasali (mometasone, fluticasone, budesonide) riducono l’infiammazione e la durata dell’ARS – prove disponibili (analisi Cochrane). Non sostituisce l'antibiotico in caso di batteri. L'irrigazione salina (grande volume — vaso Neti, bottiglia da spremere) pulisce meccanicamente + migliora il trasporto mucociliare.

Steroidi orali: ciclo breve (3-5 giorni) considerato in caso di elevato carico di sintomi, edema polipoide; non di routine. Effetti collaterali (peso, ossa, zucchero nel sangue, rischio AVN) da considerare.

Segni di complicanza - EMERGENZA: cellulite orbitaria (gonfiore periorbitale, arrossamento, dolore, diplopia, proptosi, perdita della vista), trombosi del seno cavernoso (oftalmoplegia, coinvolgimento oculare bilaterale, stato mentale alterato), ascesso intracranico (febbre alta, forte mal di testa, neurologia focale, stato mentale alterato), meningite (rigidità del collo, fotofobia, febbre). Questi richiedono antibiotico IV + consulenza chirurgica + imaging.

La CRS (rinosinusite cronica) è una malattia molto diversa dalla ARS: processo infiammatorio cronico, di solito ad eziologia non batterica, gestione completamente diversa. L'errata interpretazione (CRS trattata come ARS ricorrente) porta a un uso inappropriato degli antibiotici.

Criteri CRS (EPOS 2020): sintomi ≥ 12 settimane (ostruzione nasale, secrezione, dolore/pressione facciale, iposmia - almeno 2) + reperto endoscopico (polipo, secrezione purulenta del meato medio, edema/ostruzione) o reperto TC (malattia della mucosa ostiomeatale o dei seni).

Classificazione CRS: CRSwNP (con poliposi nasale — circa 25-30% — più eosinofila), CRSsNP (senza polipi — più neutrofila). La distinzione influisce sulla terapia.

Patofisiologia della CRS: infiammazione di tipo 2 (Th2) – IL-4, IL-5, IL-13, eosinofilia, IgE; Associazione allergia + asma + dermatite atopica (triade atopica). L'esacerbazione acuta batterica o virale è secondaria; il nucleo è l'infiammazione e l'edema della mucosa.

Trattamento (CRSsNP): irrigazione salina di prima linea con grandi volumi (neti pot giornaliero), corticosteroide topico intranasale (mometasone, fluticasone, budesonide - giornaliero, a lungo termine), antibiotico orale generalmente non necessario. Refrattario: macrolide (claritromicina, azitromicina – a basso dosaggio a lungo termine per un effetto antinfiammatorio), steroidi orali a raffica breve.

Trattamento (CRSwNP): steroide topico + steroide orale a breve ciclo (dose elevata) per i polipi; chirurgia (FESS – chirurgia endoscopica funzionale del seno) per refrattari – resezione del polipo + allargamento del complesso ostiomeatale + migliore penetrazione degli steroidi topici. Nuovi farmaci biologici: dupilumab (IL-4/IL-13), omalizumab (anti-IgE), mepolizumab (anti-IL-5) — efficaci nella CRSwNP refrattaria; costo elevato.

Chirurgia (FESS): indicata quando la CRS è refrattaria (la terapia medica fallisce dopo 3-6 mesi). L'approccio endoscopico apre il complesso ostiomeatale, ripristina la ventilazione e il drenaggio + migliora la penetrazione degli steroidi topici post-operatori. Successo 80-90% CRSsNP, 70-80% CRSwNP.

Antibiotici nella CRS? Nelle esacerbazioni acute (peggioramento significativo, febbre, secrezione purulenta) e nella prevenzione delle infezioni post-operatorie; antibiotico cronico di routine (sistemico) non raccomandato: resistenza + effetti collaterali + beneficio limitato. Antibiotico topico (risciacquo con mupirocina) utilizzato in alcuni protocolli: prove limitate.

Distinzione pratica ARS vs CRS: sintomi ARS <12 settimane, episodio singolo, spesso URTI post-virale; Sintomi della CRS ≥ 12 settimane, persistenti, spesso comorbidità allergia/asma, è necessario un accertamento endoscopico o TC. Un paziente con CRS può avere riacutizzazioni di ARS: la riacutizzazione può richiedere antibiotici, la terapia di base della CRS (steroidi topici) viene mantenuta. Approfondimento utile: pagina sulla sinusite.

La maggior parte delle rinosinusiti acute si risolve spontaneamente; è sufficiente la gestione dei sintomi a domicilio. Non prendere in considerazione un antibiotico nei primi 7-10 giorni: processo virale.

Gestione domiciliare: (1) irrigazione nasale con soluzione salina – Neti pot, bottiglia da spremere, soluzione salina isotonica o ipertonica (3%) 2-4 volte al giorno un grande volume. Rimuove muco + croste + migliora il trasporto mucociliare. Utilizzare acqua distillata o bollita (l'acqua del rubinetto presenta rischio di ameba!); (2) inalazione di vapore: il vapore caldo fluidifica il muco e facilita il drenaggio; 2-3 volte al giorno 10-15 minuti; additivo eucalipto o mentolo (sintomatico); (3) idratazione – molti liquidi (acqua, zuppa, tè) – fluidificazione del muco; (4) elevazione della testa (durante il sonno): migliora il drenaggio; (5) analgesico – paracetamolo 500-1000 mg ogni 6 ore, ibuprofene 400 mg ogni 6-8 ore – per dolore + pressione facciale.

Steroide nasale topico (da banco o su prescrizione): mometasone, fluticasone, triamcinolone. 1-2 nebulizzazioni per narice al giorno per 7-14 giorni. Riduce l'infiammazione, accelera la risoluzione dei sintomi. A lungo termine nella CRS.

Decongestionante topico (ossimetazolina – Iliadin spray): uso a breve termine, massimo 3-5 giorni. Rinite medicamentosa – dipendenza da rimbalzo + congestione persistente se prolungata. L'uso breve è accettabile per il controllo dei sintomi acuti.

Decongestionante orale (pseudoefedrina — Sudafed): riduce il gonfiore della mucosa; a breve termine. Effetti collaterali: aumento della pressione arteriosa, palpitazioni, insonnia, ritenzione urinaria negli uomini anziani. Controindicato in ipertensione, gravidanza, malattie cardiache.

Antistaminici: beneficio limitato nell'ARS virale; utile quando coesiste rinite allergica (tutto l'anno o stagionale).

Quando vedere un medico? (1) sintomi ≥10 giorni senza miglioramento; (2) "doppio disgusto" - peggioramento dopo il miglioramento iniziale; (3) febbre alta (>38,3°C) + intenso dolore facciale/secrezione purulenta 3-4 giorni; (4) sinusite ricorrente (≥4 episodi/anno); (5) sintomi cronici (≥12 settimane); (6) segni di complicazione: gonfiore/arrossamento periorbitale, alterazione della vista, stato mentale alterato, rigidità del collo, forte mal di testa (EMERGENZA).

Prevenzione: gestione della rinite allergica (identificazione trigger + evitamento + immunoterapia), cessazione del fumo, idratazione, irrigazione salina (in caso di clima allergico o secco settimanale), vaccini (influenza annuale, COVID, S. pneumoniae), riduzione del fumo passivo, valutazione dell'anomalia anatomica (deviazione del setto - se sintomatica considerare un intervento chirurgico).

Fumo e ARS: il fumo compromette il trasporto mucociliare, aumenta il rischio e la durata dell'ARS. Sia attivi che passivi. La cessazione riduce la prevalenza e la recidiva dell’ARS. Approfondimento utile: i nostri servizi ORL di Istanbul.