Disturbi dell'olfatto: anosmia, iposmia, parosmia — diagnosi e trattamento

I neuroni recettoriali olfattivi (ORN) si trovano nell'epitelio olfattivo della volta nasale superiore (~1-2 cm²). I loro assoni attraversano la lamina cribriforme fino al bulbo olfattivo. Bulbo → tratto olfattivo → corteccia olfattiva primaria (piriforme, entorinale) → elaborazione secondaria (corteccia orbitofrontale, amigdala, ippocampo). Questo percorso rappresenta anche gran parte dell'esperienza del "gusto": l'olfatto retronasale.

Caratteristica chiave dell'ORN: doppio compartimento: la mucosa olfattiva è l'unico collegamento diretto tra il sistema nervoso periferico e il sistema nervoso centrale. Questa è una potenziale via di ingresso nel sistema nervoso centrale per virus e tossine. È anche uno dei pochi tessuti neurali con capacità rigenerativa guidata dalle cellule staminali – la base della riabilitazione.

Terminologia: anosmia — assenza di odore (TDI <16). Iposmia – ridotta (16-30). Normosmia — normale (>30). Parosmia – percezione distorta degli odori, spesso sgradevoli (il caffè odora di plastica bruciata). Fantosmia: percepire un odore senza stimoli (solitamente sgradevole). Anosmia specifica: insensibilità a un singolo gruppo (ad esempio muschio).

Categorie: 1) Conduttivo: l'odore non può raggiungere l'epitelio olfattivo (ostruzione nasale, polipi, deviazione del setto, muco). 2) Neurosensoriale: ORN o disfunzione dell'elaborazione centrale (post-infettiva, post-traumatica, neurodegenerativa, congenita, tossica). 3) Misto.

Prevalenza: fino al 20% degli adulti presenta qualche riduzione dell'olfatto; anosmia grave 1-3%. Aumenta con l’età: il 25-30% degli over 65 presenta una perdita clinicamente significativa. Nessuna differenza di sesso. Il COVID-19 ha causato un drammatico aumento globale transitorio. Approfondimento utile: i nostri servizi generali ORL.

Malattia senonasale (più comune - 60-70%): rinosinusite cronica (soprattutto con polipi nasali - CRSwNP), rinite allergica, rinite virale acuta, deviazione del setto, tumore senonasale. Spesso curabile: la chirurgia endoscopica funzionale del seno (FESS) + steroidi intranasali spesso dà un netto miglioramento.

Disfunzione olfattiva post-infettiva (PIOD): anosmia/iposmia per settimane o mesi dopo l'infezione delle vie respiratorie superiori. Riconosciuti prima del COVID-19 (rinovirus, coronavirus, parainfluenza); drammatico aumento dopo il Covid-19. Meccanismo: l'epitelio olfattivo supporta il coinvolgimento cellulare, l'infiammazione locale, l'apoptosi dell'ORN. Recupero: 75-90% parziale o totale a 6-12 mesi, 10-25% persistente.

Specifico per COVID-19: anosmia acuta (spesso un segno precoce), parosmia durante il recupero (caffè, carne, cipolla, aglio percepiti casualmente come disgustosi). Meccanismo: danno alle cellule sustentacolari (di supporto) olfattive + infiammazione locale; Il "cablaggio errato" durante la rigenerazione dell'ORN provoca parosmia.

Post-traumatico: trauma cranico (soprattutto frontale/occipitale: le forze di taglio lacerano i nervi olfattivi sulla lamina cribriforme). Miglioramento parziale primi 6 mesi; meno nei prossimi 12; plateau a 2 anni. Il recupero completo è raro.

Neurodegenerativo: nella malattia di Parkinson, l'iposmia/anosmia spesso precede di anni i sintomi motori: un segno precoce. Simile nell'Alzheimer. L'anosmia persistente inspiegabile in giovane età può giustificare una consulenza neurologica.

Altro: lesione intracranica (tumore del lobo frontale, meningioma, soprattutto vicino al piano sfenoidale), iatrogena (lesione della placca cribriforme durante FESS, chirurgia del setto), tossine (formaldeide, solventi, metalli pesanti), farmaci (alcuni antibiotici, antistaminici), endocrina (ipotiroidismo, Cushing, diabete - subclinico), congenita (sindrome di Kallmann - anosmia + ipogonadotropa). ipogonadismo).

Anamnesi strutturata: tempistica, fattore scatenante (infezione, trauma, intervento chirurgico, tossina), tipo (perdita/distorsione/fantasma), relazione con uno stimolo (un gruppo contro tutti), sintomi nasali associati, sistemici (neurologici, endocrini, maligni), uso di farmaci e sostanze, esposizione professionale. Impatto funzionale: godimento del cibo, sicurezza (gas, fumo, cibo avariato), lavoro e vita sociale.

Esame: rinoscopia anteriore + endoscopia nasale (rigido o flessibile; meato medio, cavità superiore, polipi, flusso di muco, setto, coane). Cavità orale e faringe. Nervi cranici.

Test olfattivo convalidato: il "non sento l'odore" soggettivo è insufficiente, il test oggettivo è essenziale. Sniffin' Sticks (Europa) misura tre dimensioni: Soglia (T) — concentrazioni crescenti di n-butanolo; Discriminazione (D) — 16 triplette con un odore diverso; Identificazione (I) — 16 odori comuni riconosciuti. Punteggio totale TDI; <16 anosmia, 16-30 iposmia, >30 normosmia. UPSIT (USA) — Gratta e annusa a 40 odori. Brief Smell Identification Test (BSIT) — versione rapida a 12 odori.

Imaging: TC del seno paranasale: per l'eziologia senonasale; ispessimento della mucosa, polipi, anomalie ossee, fessura olfattiva. RM cerebrale: anosmia con segni neurologici, anosmia persistente inspiegabile, sospetto di lesione intracranica, in particolare volume del bulbo olfattivo (l'atrofia bulbare è prognostica).

Test ausiliari - per indicazione: test allergici (eosinofilia CRSwNP, IgE), tiroide, glucosio/HbA1c, vitamine (B12, D), screening farmaci/tossine (professionale), risonanza magnetica cerebrale + IGF/LH (sospetto Kallmann), valutazione neurodegenerativa precoce (motoria + cognitiva - neurologia).

Valutazione del gusto: olfatto e gusto sono spesso confusi. Gusto puro (dolce, salato, acido, amaro, umami) preservato, con "insapore" che in realtà rappresenta l'odore retronasale - che riflette la disfunzione olfattiva. I disturbi specifici del gusto (nervi cranici 7, 9, 10) sono rari. Per il relativo riferimento clinico, cfr sinusite (FESS) pagina.

Eziologia senonasale: corticosteroidi intranasali (mometasone, fluticasone – giornalmente; spesso mesi di terapia), irrigazione con soluzione salina (ad alto volume – Neti, NeilMed), irrigazione con budesonide in casi selezionati. In caso di rinite allergica: antistaminici, considerare l'immunoterapia. Nella CRSwNP che non risponde alla terapia medica: chirurgia endoscopica funzionale del seno (FESS) con rimozione del polipo, ventilazione del seno, apertura attenta della fessura olfattiva. I farmaci biologici (dupilumab, omalizumab, mepolizumab) forniscono un notevole miglioramento olfattivo nella CRSwNP eosinofila: prove solide.

Training olfattivo post-infettivo/post-COVID: prima linea basata sull'evidenza. Metodo: 4 odori essenziali (rosa, limone, chiodi di garofano, eucalipto - protocollo Hummel) in fiale separate, due volte al giorno (mattina e sera), annusarli ciascuno per 15-20 secondi con impegno cognitivo (segnali visivi/memorosi). 12-24+ settimane (risultati migliori oltre le 24 settimane; alcuni studi si estendono a 48).

Risultati del training olfattivo: il 30-60% ottiene un guadagno clinicamente significativo (TDI +5 o cambio di categoria). L'avvio precoce, l'adesione motivata e il controllo dell'infiammazione concomitante migliorano i risultati. Efficace anche per la parosmia (riapprendimento corticale).

Coadiuvanti: omega-3 (1-2 g/giorno - prove limitate, basso rischio), vitamina A intranasale (5000 UI per 8 settimane - alcuni studi positivi), steroidi orali 1-2 settimane + topici successivamente - specialmente nelle prime fasi post-infettive se non controindicati. Teofillina e acido alfa-lipoico utilizzati ma prove deboli.

Post-traumatico: il recupero spontaneo è basso; Si può provare l'allenamento olfattivo ma la risposta è minore. L’anosmia dopo un intervento chirurgico al cranio è solitamente permanente. La gestione delle aspettative del paziente è importante.

Neurodegenerativo: la riabilitazione olfattiva ha guadagni limitati; il trattamento della malattia primaria (Parkinson - dopaminergico; Alzheimer - colinergico) non ripristina direttamente l'olfatto.

Affrontare la vita: rilevatore di gas, rilevatore di fumo (sicurezza antincendio), monitoraggio della scadenza degli alimenti, routine di igiene corporea (incluso il profumo), strategie di miglioramento del gusto (cibi ricchi di umami, spezie, contrasto di temperatura). Supporto psicologico: l’anosmia influisce in modo significativo sulla qualità della vita e aumenta il rischio di depressione.

Parosmia: gli odori esistenti vengono percepiti consapevolmente ma "sbagliati" - distorti, spesso sgradevoli. Dopo il COVID è diventato molto comune; Il 30-50% dei pazienti passa dall'anosmia alla parosmia (tipicamente 2-6 mesi dopo - paradossalmente durante il "recupero").

Fattori scatenanti classici: caffè, carne, cipolla, aglio, uova, peperoni, profumo, dentifricio, odori corporei – descritti come bruciato, marcio, chimico, liquami, gomma. L’incapacità di mangiare e la perdita di peso sono i problemi principali. Isolamento sociale (rifiuto degli inviti ai pasti).

Meccanismo: durante la rigenerazione epiteliale olfattiva, "cablaggio errato" - gli ORN rigeneranti prendono di mira i glomeruli sbagliati nel bulbo olfattivo; la mappa odore-corteccia viene interrotta.

Trattamento: l'allenamento olfattivo funziona anche nella parosmia (forse anche di più – processo di riapprendimento). Non evitamento ma reintroduzione graduale dei fattori scatenanti. I segnali visivi (guardare un'immagine di ciò che senti + dire il suo nome + ricordarlo come concetto) aiutano.

Strategie nutrizionali: eliminazione temporanea dei fattori scatenanti (caffè, cipolla, aglio, carne – a breve termine), sapori insipidi (avena, riso, pesce, legumi), cibi freddi (il calore rilascia più odori – il freddo meno provocante), aromi neutri (funghi, tofu, focaccia). Diario di identificazione del trigger.

Durata: la parosmia si risolve o si attenua nella maggior parte dei casi entro 6-24 mesi. Il 10-20% persiste oltre i 2 anni. Una durata prolungata aumenta il rischio di sintomi depressivi: supporto psicologico e psichiatrico se necessario.

Consulenza: i pazienti possono sentirsi "impazziti" a causa dell'esperienza; la validazione è importante. Le informazioni sui processi, le strategie basate sull'evidenza e la gestione realistica delle aspettative sono parti fondamentali dell'assistenza. Approfondimento utile: i nostri servizi ORL di Istanbul.