Burun Kanaması (Epistaksis) Yönetimi: Evde Doğru Müdahale ve KBB Tedavi Yaklaşımları

Burun mukozası, kafa-boyun bölgesinde en zengin damarlanmaya sahip yapılardan biridir — vücudun ısı düzenlemesi ve solunum havasının nemlendirmesi için. Bu zengin damar ağı kanama riskini de beraberinde getirir.

Anterior septumun ön-alt kısmında dört arterin (anterior etmoidal, posterior etmoidal, superior labial, büyük palatin) birleştiği bir anastomoz vardır — Kiesselbach pleksusu (veya Little's area). Yetişkinlerdeki kanamaların %90'ı, çocuklardaki neredeyse tamamı bu bölgeden gelir. Mukoza ince, damarlar yüzeysel, parmak veya kuru hava travmasına açıktır.

Posterior kanamalar genellikle sfenopalatin arterin posterior septal dalından veya türbinatlardan kaynaklanır. Kan ön burun deliklerinden çok, doğrudan ağız ve boğaza akar; bu nedenle daha zor görünür ve hasta kanı yutar.

Yaşlı hastalarda damar duvarı sertleşmesi (ateroskleroz) ve hipertansiyon vakaların büyük bölümünden sorumludur; antikoagülan/antitrombosit ilaç kullanımı (warfarin, DOAK'lar, aspirin, klopidogrel) hem sıklığı hem şiddeti artırır. Bu süreçleri planlarken her zaman genel KBB hizmetlerimiz bağlamında değerlendirme yapıyoruz.

Anterior kanama: kan başlıca burun deliklerinden akar. Hasta kanın geldiği tarafı genellikle gösterebilir. Anterior rinoskopide aktif kanama noktası veya pıhtı görülür. Doğru basınçla kolayca durur.

Posterior kanama: kan ağıza ve boğaza doğrudan akar; ağızdan tükürülen veya yutulan kan miktarı belirgin. Burun deliklerinden çıkan kan oranı az veya yok. Hasta kanı yuttuğu için kötü olabilir (bulantı, kahve telvesi kusma — yutulan kanın etkisi). Doğru basınca rağmen durmaz veya ön bölgede kanama noktası yoktur.

Risk faktörleri posterior kanama lehine düşündürür: yaşlı (>60), hipertansiyon kontrolsüz, antikoagülan/antiplatelet kullanımı, kötü kontrollü diyabet, kemoterapi alıyor olma, daha önce büyük kanama öyküsü, septal cerrahi öyküsü.

Ek tanısal yaklaşım — anterior kanama temizliği sonrası posterior endoskopi (esnek nazofarengoskop) ile arka segmentlerin değerlendirilmesi; gerekirse posterior pakaj veya balon yerleştirilir.

1. Sakin olun. Panikleme kan basıncını artırır; yavaş derin nefesler alın.

2. Dik oturun, başınızı hafif öne eğin. ASLA başı arkaya atmayın — bu kanı sinüsler yerine boğaza, oradan da mideye yönlendirir; bulantı/kusma ve aspirasyon riski doğar.

3. Burun kanatlarını (yumuşak, kıkırdaklı bölge — kemik üstündeki sert kısım değil) baş ve işaret parmağı arasında sıkıca sıkın. Ağzınızdan nefes alın.

4. KESİNTİSİZ en az 10-15 dakika sıkın. Aralıklı bırakma kanamayı uzatır. Saat veya zamanlayıcı kullanın — bu süre subjektif olarak çok uzun hissedilir.

5. Burun köküne veya yanağa soğuk kompres (buz paketi havlu ile sarılı) uygulayın — refleks vazokonstriksiyon yaratır.

6. Mümkünse oksimetazolin (Iliadin, Otrivin gibi) 2 puff her iki burun deliğine; veya kanayan tarafa pamuğa emdirip yerleştirin. Vazokonstriktör etki kanamayı hızlandırarak durdurur.

7. 15 dakika sonra basıncı yavaşça bırakın. Kanama durduysa burnunuzu en az 6-12 saat sümkürmeyin, eğilmeyin, ağır kaldırmayın, sıcak duş almayın.

8. Kanama tekrar başlarsa basıncı bir 15 dakika daha tekrarlayın.

9. Acile başvurun: 20-30 dakika doğru basınca rağmen durmuyorsa, ağızdan büyük miktarlarda kan tükürüyorsanız, son bir aydır sık tekrarlıyorsa, antikoagülan kullanıyorsanız (warfarin, DOAK), baş dönmesi/halsizlik/çarpıntı varsa, travma sonrası kanamaysa, gözlerin yanında morarma veya görme problemi gelişiyorsa. Daha kapsamlı bilgi septum deviasyonu sayfası üzerinde mevcuttur.

Hasta stabilizasyonu: vital bulgular, hemodinamik durum, kan basıncı kontrolü (hipertansif urgensi kanamayı sürdürür). Hemoglobin/hematokrit, koagülasyon paneli (PT/INR, aPTT), antikoagülan düzeyleri, trombosit sayımı. Şiddetli vakalarda IV damar yolu ve sıvı resüsitasyonu, gerektiğinde kan ürünü.

Antikoagülan yönetimi: kanama durana kadar geçici kesilme — sürekli bir kanamada warfarin için K vitamini ve gerekirse PCC (protrombin kompleksi konsantresi) veya FFP, DOAK'larda spesifik antidot (idarucizumab — dabigatran için; andexanet alfa — Xa inhibitörleri için) hayat kurtarıcı olabilir. Karar kardiyolog ile ortak.

Anterior kanama lokalizasyonu: dekonjestan + topikal anestezik (lidokain + adrenalin) ile uygulanır, sonra burun spekulum ve endoskopi ile bakılır.

Kimyasal koterizasyon: gümüş nitrat çubuğu kanama noktasına 5-10 saniye uygulanır; etrafa yayılmadan, septum perforasyonu yapmadan. Tek seferde sadece bir tarafa uygulanır (iki tarafa aynı pozisyonda perforasyon riski yüksek).

Elektrokoter: bipolar koter daha güvenli (mukozaya daha kontrollü zarar). Anterior septum kanamasında etkili.

Anterior nazal tampon: kontrol sağlanamazsa rezorbe olmayan tampon (Merocel, Rapid Rhino balonu — şişebilen) yerleştirilir; 24-48 saat tutulur, profilaktik antibiyotik (toksik şok riski).

Posterior kanama: posterior balon (Foley sondası veya çift balonlu posterior tampon) yerleştirilir. Hasta hastaneye yatırılır — apne riski (vagal refleks), kardiyak yan etki, hipoksi izlemi şarttır.

Endoskopik sfenopalatine arter ligasyonu (SPA-L): posterior balonun başarısız olduğu veya hasta tolere edemediği vakalarda endoskopik klipleme veya bipolar koter. Başarı oranı %95+. Embolizasyondan daha güvenli ve yatak süresini kısaltır.

Lokal sebepler: kuru mukoza (kış, klima, ısıtma), parmak travması (özellikle çocuklarda), allerjik rinit, kronik sinüzit, septum deviasyonu, septum perforasyonu, nazal kortikosteroid spreyin yanlış uygulanması (septuma yönlendirilirse), kokain veya intrasanal madde kullanımı, tümör (juvenil nazofarengeal anjiofibrom adölesan erkekte, skuamöz hücreli karsinom yaşlıda — tek taraflı dirençli kanama uyarı).

Sistemik sebepler: hipertansiyon, antikoagülan/antiplatelet, koagülopati (von Willebrand hastalığı, hemofili, trombositopeni), karaciğer yetersizliği, böbrek yetersizliği, alkolizm, kemoterapi, Herediter Hemorajik Telenjiektazi (HHT — Osler-Weber-Rendu sendromu).

Önleme: nemlendirici kullanın (özellikle kış, klimalı ortam), salin spreyi 2-4 defa günde uygulayın, burun içine vazelin veya saline jel ince tabaka, parmakla burun karıştırmaktan kaçının (çocuklarda eğitim önemli), iyi hipertansiyon kontrolü, antikoagülan düzeyi takibi (INR hedef aralığı), allerjik rinit tedavisi, INCS spreyi doğru tekniğe (lateral duvara yönlendirme) öğretin.

HHT (kalıtsal hemorajik telenjektazi): genetik (otozomal dominant) telenjektazi hastalığı. Tekrarlayan epistaksis (genelde adölesan dönemde başlar), GI kanama, mukokütanöz telenjektazi, pulmoner ve serebral AV malformasyon. Şüphede genetik konsültasyon. Tedavi: vasküler embolizasyon, lazer (Nd:YAG, KTP), septodermoplasti, son seçenek Young's prosedürü (burun deliklerinin kapatılması). Hasta deneyimlerini İstanbul KBB hizmetlerimiz bölümünde paylaşıyoruz.