Vestibulaire migraine: diagnostische criteria en behandeling

De lifetime-prevalentie van vestibulaire migraine bedraagt 1-2,7%; is verantwoordelijk voor 7-10% van de duizeligheidspresentaties bij volwassenen. Vrouwen 3-5× vaker. Typisch begin 35-45 jaar; De geschiedenis van migraine dateert meestal van vóór de tienerjaren of de twintig, en de vestibulaire component wordt later toegevoegd.

Vaak ‘onderkend’ genoemd – de symptomen zijn vaag, de duur van de aanval varieert, hoofdpijn kan afwezig zijn; Veel patiënten zijn jarenlang niet gediagnosticeerd. Wisselen tussen KNO, neurologie, cardiologie en psychiatrie is gebruikelijk.

Variabele klinische beeld. Vestibulaire aanvalstypen: (1) spontane duizeligheid – gevoel van draaien in de kamer, 5 min-72 uur; (2) positionele duizeligheid – veroorzaakt door hoofdposities (kan worden verward met BPPV; nystagmuspatroon verschilt); (3) visueel veroorzaakte duizeligheid — drukke omgevingen (winkelcentrum, supermarkt, verkeer), schermen; (4) bewegingsgeïnduceerde onvastheid - lopen, draaien, hoofdbewegingen.

Variabele duur: kort (5-30 min – positioneel) of lang (uren-dagen – spontaan). De Bárány-criteria vereisen 5 min - 72 uur. Bij chronische (>3 maanden dagelijkse duizeligheid) kunt u mal de débarquement, PPPD (aanhoudende posturale-perceptuele duizeligheid) of overlap overwegen.

Bijbehorende symptomen: misselijkheid/braken (prominent bij aanvallen), fotofobie (lichtgevoeligheid), fonofobie (geluidsgevoeligheid), aura – visueel (fonkeling, heldere vlekken), sensorisch, motorisch; hoofdpijn; concentratieproblemen; vermoeidheid (1-2 dagen na de aanval); stemmingsstoornis.

Duizeligheid veroorzaakt door neerwaartse beweging, fel licht en een drukke omgeving is typisch voor vestibulaire migraine. Deze kenmerken onderscheiden zich van andere oorzaken van duizeligheid. We breiden het klinische raamwerk uit in ons otologie- en gehoorcentrum.

De diagnose van vestibulaire migraine is klinisch – criteria van de Bárány Society / International Headache Society 2012. Vier elementen: (1) minstens 5 vestibulaire aanvallen (matig-ernstig, 5 min-72 uur); (2) ICHD-3-migrainediagnose (huidig ​​of verleden); (3) kenmerken van migraine bij ≥50% van de aanvallen (hoofdpijn, visuele aura, foto-/fonofobie); (4) niet anders uitgelegd.

Subcategorie ‘Waarschijnlijke vestibulaire migraine’: voldoet niet aan alle criteria, maar ≥3 vestibulaire aanvallen en migrainekenmerken. Op dezelfde manier beheerd als definitieve vestibulaire migraine.

Differentiële diagnose is van cruciaal belang. Belangrijkste alternatieven en onderscheidende kenmerken: (a) BPPV — positioneel, zeer korte aanval (seconden), positieve Dix-Hallpike, opgelost met manoeuvre; (b) Menière – aanval 20 min-12 uur, fluctuerend gehoorverlies, tinnitus, volheid; (c) vestibulaire neuritis – een enkele aanval die dagen duurt, verdwijnt dan en het gehoor is normaal; (d) centrale duizeligheid – laesie van de hersenstam/cerebellum, andere neurologie (dysartrie, visueel, zwakte van de ledematen); (e) orthostatische hypotensie – posturaal met bloeddrukdaling; (f) PPPD — chronische (>3 maanden) dagelijkse duizeligheid, overlap van angst/depressie, dominante visuele bewegingsintolerantie.

Volgens Bárány, als er sprake is van gehoorverlies, overweeg dan Menière; zeer korte aanval (seconden) BPPV; eenmalige lange episode vestibulaire neuritis; centrale tekenen vereisen MRI.

Onderzoek: volledige KNO + neurologie. Tussen aanvallen meestal geen neurologie. Soms milde nystagmus bij zijdelingse of positionele blik; VOR kan enigszins worden verlaagd.

Tests voor uitsluiting, geen bevestiging: audiometrie (Menière of gehoorstoornis), vestibulaire batterij (VNG/ENG, calorieën, videohoofdimpuls - vHIT; maakt onderscheid tussen Menière/neuritis), MRI (sluit centrale laesie uit, akoestisch neuroom; indien atypische bevindingen bij eerste presentatie). Bij vestibulaire migraine zijn de tests meestal normaal of niet-specifiek.

Geschiedenisitems: triggers (slaap, stress, voedsel, hormonen), aanvalsfrequentie + duur, gelijktijdig voorkomen van hoofdpijn, foto-/fonofobie, familiale migrainegeschiedenis, eerdere behandelingen en reacties, impact op de kwaliteit van leven (werk, sociaal, autorijden).

Acute behandeling is symptoomgericht. Gestart bij het begin van de aanval of vroeg voor het beste effect.

Triptanen (sumatriptan 50-100 mg po of neusspray, rizatriptan 10 mg, almotriptan 12,5 mg, eletriptan 40 mg): effectief wanneer de hoofdpijncomponent prominent aanwezig is. Triptanen zijn 5-HT1B/1D-agonisten en werken in op de vasculaire en trigeminale componenten van migraine. Het meest effectief als het vroeg wordt ingenomen. Contra-indicaties: ischemische hartziekte, ongecontroleerde hypertensie, zwangerschap (vooral het eerste trimester).

Anti-emetica: prochloorperazine 5-10 mg po of zetpil, metoclopramide 10 mg po of IM, ondansetron 4-8 mg po. Zowel misselijkheid/brakencontrole als vestibulaire sedatie. Alleen of gecombineerd met triptan.

Benzodiazepinen: diazepam 5-10 mg, clonazepam 0,5-1 mg, lorazepam 0,5-1 mg – ernstige aanval van vestibulaire sedatie. Kortdurend en niet frequent – ​​afhankelijkheidsrisico + chronisch gebruik schaadt de vestibulaire compensatie.

Antihistaminica: meclizine (Antivert) 25-50 mg, dimenhydrinaat – milde tot matige aanvallen. Vaak alternatief of gecombineerd met benzodiazepine.

Stappen bij het begin van de aanval: ga naar een rustige omgeving, verlaat een lichte/drukke ruimte, focus op een vast punt, langzaam diep ademhalen, vloeistoffen, orale medicatie. Gebruik bij braken een zetpil (prochloorperazine) of IM (metoclopramide).

NSAID's: ibuprofen 600-800 mg, naproxen 500 mg – milde tot matige aanval. Help migraine-component; beperkt specifiek vestibulair effect.

Wanneer moet u naar de Eerste Hulp? Aanval >72 uur, ernstige uitdroging (aanhoudend braken), neurologie (dysartrie, visueel, zwakte van de ledematen – centrale zorg), atypische ernstige hoofdpijn (“ergste hoofdpijn van mijn leven”), jonge patiënt – zwangerschap of postpartum. Stapsgewijze details: vertigo-pagina.

Profylaxe-indicaties: aanvalsfrequentie ≥4/maand, hoge ernst (werkverlies, sociale impact), acute behandeling onvoldoende/gecontra-indiceerd, voorkeur van de patiënt. Proef 3-6 maanden, beoordeel de werkzaamheid, schakel over naar een ander middel als dit niet lukt.

Bètablokkers (propranolol 80-160 mg/dag, metoprolol 50-200 mg/dag): meest voorkomende eerste keus bij vestibulaire migraine. Lange ervaring met migraine, richt zich op de vestibulaire component. Bijwerkingen: vermoeidheid, bradycardie, hypotensie, depressie (bij aanleg), slaapstoornissen. Contra-indicaties: ernstig astma, AV-blok, ernstige perifere vaatziekte.

Topiramaat (50-100 mg/dag, getitreerd 12,5 → 25 → 50 mg): migraine en epilepsie. Effectief indien getolereerd. Bijwerkingen: paresthesie (vingers/lippen), cognitieve vertraging, gewichtsverlies, nierstenen, zeldzaam risico op glaucoom.

Amitriptyline (25-75 mg 's nachts): tricyclisch; lage dosis migraineprofylaxe + slaapregulatie + comorbide depressie/angst. Bij oudere patiënten moet men oppassen voor het anticholinergische effect (urineretentie, droge mond, verwardheid).

Valproaat (250-1000 mg/dag): effectieve profylaxe van migraine; tweedelijnsbehandeling bij vestibulaire migraine. Bijwerkingen: gewichtstoename, tremor, alopecia, levertoxiciteit (monitor); gecontra-indiceerd bij vrouwen die zwanger kunnen worden (risico op neuralebuisdefecten).

Andere opties: calciumantagonist (flunarizine – gebruikelijk in Europa; niet verkrijgbaar in de VS), monoklonale antilichamen CGRP (erenumab, fremanezumab, galcanezumab – nieuwe migraineprofylaxe; beperkte maar veelbelovende gegevens bij vestibulaire migraine), magnesium, riboflavine (B2 hoge dosis 400 mg / dag), CoQ10.

Levensstijl is van fundamenteel belang: regelmatige slaap (7-8 uur), regelmatige maaltijden (vastentrigger), hydratatie, cafeïnematiging, alcohollimiet, triggervoedsel (chocolade, kaas, rode wijn, MSG, glutamaat) identificatie + vermindering (triggerdagboek), stressmanagement (meditatie, yoga, fysio), regelmatige lichaamsbeweging (aerobic 3-5×/week).

Vestibulaire revalidatie: balans tussen aanvallen en hoofdbewegingsoefeningen. Effectief bij chronische duizeligheid, visuele bewegingsintolerantie en functionele beperking. Fysio-geleid met thuisprogramma.

Comorbiditeitsmanagement: angst en depressie komen vaak naast elkaar voor; behandeling (SSRI/SNRI, psychotherapie) verbetert zowel de geestelijke gezondheid als migraine. Overweeg PPPD-overlap in scenario's voor chronische duizeligheid en angst.

Prognose: de meeste patiënten zien een duidelijke vermindering van de aanvalsfrequentie + ernst met de juiste behandeling. Volledige remissie is ongebruikelijk, maar een goede kwaliteit van leven is haalbaar. Hormonale veranderingen (perimenopauze) kunnen verergeren; de menopauze brengt vaak verbetering. Gerelateerd leesmateriaal: onze getuigenissen van patiënten.