Vertigo en duizeligheid: perifeer of centraal? Een diagnostische aanpak

Wanneer een patiënt klaagt over "duizeligheid", is de eerste taak het categoriseren van het symptoom. Vertigo is de perceptie dat de omgeving of de persoon ronddraait – roterend van aard, meestal van vestibulaire oorsprong. Pre-syncope, bijna flauwvallen en een licht gevoel in het hoofd zijn doorgaans van cardiovasculaire of orthostatische oorsprong.

Onevenwichtigheid is evenwichtsverlies tijdens beweging of rechtopstaande houding; gezien bij multisensorische neuropathie, proprioceptief verlies, cerebellaire aandoeningen of perifere vestibulaire hypofunctie. Aanhoudende posturale-perceptuele duizeligheid (PPPD) is een chronisch, continu ‘zwevend’ gevoel met een sterke angstcomponent.

Dit onderscheid is van belang: rotatieduizeligheid wijst op KNO, pre-syncope op cardiologie of interne geneeskunde, onevenwichtigheid vaak op neurologie of een multidisciplinair team. Een patiënt die het symptoom nauwkeurig kan beschrijven, versnelt de diagnose. We breiden het klinische raamwerk uit in ons otologie- en gehoorcentrum.

Goedaardige Paroxysmale Positieduizeligheid (BPPV) ontstaat wanneer otoconia (calciumcarbonaatkristallen) loskomen van de utrikel en in de halfcirkelvormige kanalen vallen. Het achterste kanaal is meestal betrokken. Positieverandering – rollen in bed, hoofd strekken, naar voren buigen – veroorzaakt duizeligheid.

Klinisch beeld: korte, intense rotatieduizeligheid die 10-60 seconden aanhoudt. De patiënt beschrijft het begin met beweging en de oplossing met stilte. Misselijkheid komt vaak voor; minder braken. Het gehoor is normaal, geen volheid van het oor.

De diagnose is de Dix-Hallpike-manoeuvre. Vanuit de zitpositie wordt het hoofd 45° naar de te testen kant gedraaid, waarna de patiënt snel op de rug wordt gelegd met het hoofd 30° gestrekt. BPPV in het achterste kanaal vertoont een latentie van 5-10 seconden, positieve torsie (geotrope) nystagmus plus duizeligheid. De "roltest" test het horizontale kanaal.

De behandeling bestaat uit de Epley-manoeuvre: een reeks posities om de kristallen terug in de utrikel te verplaatsen. Eén sessie geeft 70-80% succes; twee sessies ruim 90%. Een operatie is zelden nodig. Herhaling is mogelijk (30% over 3 jaar).

De ziekte van Menière wordt gekenmerkt door endolymfatische hydrops (verhoogde druk van de vloeistoffen in het binnenoor). De diagnose berust op een klassieke tetrade: episodische duizeligheid (20 minuten tot 12 uur), fluctuerend perceptief gehoorverlies (vooral laagfrequent), tinnitus en auditieve volheid.

Aanvallen komen meestal zonder waarschuwing; de patiënt moet gaan liggen; misselijkheid en braken zijn ernstig. Tussen de aanvallen kan de patiënt asymptomatisch zijn, of er kan een permanente gehoorvermindering zijn opgetreden. Naarmate de ziekte voortschrijdt, wordt het gehoorverlies permanent en kunnen de aanvallen zich clusteren.

De diagnose is klinisch; de AAO-HNS-criteria worden gebruikt. Audiometrie bij elk bezoek (bevestigt het fluctuerende patroon). MRI wordt aangevraagd om het binnenoor en de cerebellopontinehoek te beoordelen (om vestibulair schwannoom uit te sluiten). Een natriumarm dieet (<1,5 g/dag), diureticum (hydrochloorthiazide + amiloride) en betahistine vormen de medische basis.

Bij refractaire ziekten omvatten de opties intratympanische steroïden, intratympanische gentamicine-ablatie of endolymfatische zakchirurgie. Totale vestibulaire ablatie (labyrinthectomie) is gereserveerd voor mensen wier gehoor al ernstig verloren is.

Vestibulaire neuritis is een aanhoudende duizeligheid als gevolg van een vermoedelijke virale ontsteking van de vestibulaire zenuw. Het begin is doorgaans explosief gedurende uren tot dagen. Ernstige draaiduizeligheid gedurende 1-3 dagen, geleidelijke verbetering gedurende 1-2 weken. Het gehoor blijft behouden (verschilt van labyrintitis).

Labyrintitis is hetzelfde proces, maar strekt zich uit tot in het slakkenhuis; gehoorverlies en tinnitus gaan gepaard met duizeligheid. Bacteriële labyrintitis (verspreiding door middenoorontsteking) is een noodgeval; virale labyrintitis wordt symptomatisch ondersteund.

Behandeling: vestibulaire onderdrukkers (meclizine, dimenhydrinaat, promethazine) en anti-emetica gedurende de eerste 24-48 uur. Steroïden (methylprednisolon) die in de eerste week worden gegeven, kunnen de aanval verkorten en verzachten. Vestibulaire revalidatie moet vroeg beginnen; langwerkende onderdrukkers vertragen de centrale compensatie en worden korter dan drie dagen gehouden. Voor de gerelateerde klinische referentie, zie vertigopagina.

Vestibulaire migraine heeft een populatieprevalentie van meer dan 1% en wordt vaak verward met Menière. Diagnostische criteria: terugkerende vestibulaire symptomen (5 minuten tot 72 uur), levenslange geschiedenis van migraine en migrainekenmerken (pulserende hoofdpijn, fotofobie/fonofobie, visuele aura) bij ≥50% van de aanvallen.

Het klinische onderscheid met Menière is van belang. Bij vestibulaire migraine is gehoorverlies niet typisch; tinnitus en volheid zijn minder prominent aanwezig. Hoofdpijn hoeft niet bij elke aanval aanwezig te zijn. Triggers: stress, slaapverstoring, hormonale cyclus, bepaalde voedingsmiddelen (kaas, chocolade, wijn), fel licht.

De behandeling is tweeledig. Acute aanval: triptan, anti-emeticum, NSAID. Profylaxe: bètablokker (propranolol), topiramaat, amitriptyline, flunarizine, magnesium, riboflavine. Aanpassing van de levensstijl (regelmatige slaap, vermijding van triggers) helpt de meeste patiënten op zinvolle wijze.

MRI voor elke duizelige patiënt is niet nodig. Indicaties: plotseling gehoorverlies met duizeligheid, unilateraal progressief gehoorverlies met tinnitus (vermoedelijk vestibulair schwannoom), geassocieerde neurologische symptomen (positieve HINTS, dysartrie, ataxie, betrokkenheid van de hersenzenuwen), atypische nystagmus (verticaal, van richting veranderend), nieuwe duizeligheid ouder dan 50 jaar, vasculaire risicofactoren.

Als er een vermoeden bestaat van een beroerte (risicoprofiel, abnormale HINTS, focaal teken), bestel dan dringend een diffusiegewogen MRI. CT binnen 24-48 uur is onvoldoende voor de diagnose van een beroerte, vooral in de achterste fossa. Een beroerte in de posterieure circulatie is verantwoordelijk voor 3-5% van de acute duizeligheid en het missen hiervan heeft ernstige gevolgen.

Vestibulair schwannoom: unilateraal asymmetrisch sensorineuraal gehoorverlies of unilaterale tinnitus vereist een met gadolinium versterkte MRI van het interne gehoorkanaal / cerebellopontine-hoek. Vroege detectie maakt observatie van kleine tumoren of gamma-mes-opties mogelijk.

Na een perifere vestibulaire aanval ontwikkelt het centrale zenuwstelsel nieuwe evenwichtsstrategieën: centrale compensatie. Vestibulaire revalidatie, uitgevoerd door een getrainde fysiotherapeut met oefeningen voor blikstabilisatie en evenwichtsaanpassing, versnelt dit proces.

Klassieke protocollen (Cawthorne-Cooksey, blikstabilisatieoefeningen) worden 2-3 keer per dag gedurende 10-15 minuten uitgevoerd gedurende 6-12 weken. Oefening kan de duizeligheid tijdelijk vergroten – dit is te verwachten, volharding is nodig. Vermijdingsstrategieën (bedrust, hoofdspalk) vertragen de compensatie.

Vestibulaire revalidatie werkt bij BPPV (na Epley), unilaterale vestibulaire hypofunctie (na neuritis), bilaterale vestibulaire hypofunctie (na ototoxiciteit), chronische evenwichtsstoornissen en PPPD. Bij vestibulaire migraine en Menière is het voordeel beperkter, maar nuttig voor stabiliteit tussen aanvallen. Gerelateerd leesmateriaal: onze getuigenissen van patiënten.