Acute en chronische laryngitis: differentiële diagnose, behandeling en stemrehabilitatie

Acute laryngitis (<3 weken) ontstaat meestal als onderdeel van een virale infectie van de bovenste luchtwegen. Het rhinovirus is de hoofdoorzaak (verkoudheid), aangevuld met influenza + para-influenza + RSV + coronavirus. Pathofysiologie: virale epitheliale invasie → mucosaal oedeem + ontsteking → verstoorde stemplooitrilling → heesheid.

Klassieke presentatie: URI 1-3 dagen eerder (rinorroe, keelpijn), daarna ontstaat heesheid. De heesheid piekt doorgaans na 5-7 dagen en verdwijnt volledig na 10-14 dagen. Gevoelige keel, droge hoest, stemvermoeidheid (na lang praten) en lage koorts kunnen gepaard gaan.

Pediatrische acute laryngitis - kroep (laryngotracheobronchitis): vaak 6 maanden - 3 jaar. Para-influenza typen 1-2 hoofdoorzaak. Klinisch: blaffende hoest (zeehondenschors), stridor (inspiratoir), heesheid, ademnood (terugtrekken van de borst-nek). Ernst gescoord door Westley-score. Behandeling: bevochtiging + hydratatie + warme douchestoom in milde vorm; bij matig-ernstige dexamethason (oraal of IM, 0,15-0,6 mg/kg) + verneveld epinefrine (racemisch of L-epinefrine). Bij respiratoire insufficiëntie: ziekenhuisopname + intubatie.

Differentieel: bacteriële laryngotracheïtis (hoge koorts, ernstige ademhalingsproblemen, slecht uiterlijk – antibioticum + opname), epiglottitis (zeldzaam post-Hib-vaccin – kindernoodgeval, ernstig larynxoedeem, intubatierisico), aspiratie van vreemde voorwerpen (leeftijd 1-3 jaar, plotseling begin, asymmetrische ademgeluiden), angio-oedeem (allergisch, plotselinge zwelling, urticaria), acute krampachtige kroep (plotselinge nachtelijke aanvang, mild, niet viraal).

Behandelingsprincipes - acute laryngitis bij volwassenen: (1) Stemrust - zachte stem (geen gefluister - glottis sluit niet, grote inspanning vereist, beschadigt de stemplooien meer bij acute laryngitis); houd de spraak minimaal maar niet stil; (2) Hydratatie — 2-3 l/dag; (3) Bevochtiging — luchtbevochtiger of warme douchestoom; (4) Roken – stoppen, tenminste acute periode; (5) Verminder alcohol + cafeïne – uitdroging, irriterend; (6) Vermijd een koude/droge omgeving; (7) Antibioticum – Cochrane review: geen voordeel voor routinematig antibiotica bij acute laryngitis; alleen als er sprake is van bacteriële secundaire verdenking (etterig sputum + koorts + leukocytose - amoxicilline); (8) Systemische steroïden – bijzondere gevallen (professionele stemgebruiker met kritische prestaties, ernstig larynxoedeem, acute krampachtige toestand); korte kuur (3-5 dagen) prednisolon 30-60 mg; (9) Antiviraal – alleen griep A/B + vroege (binnen 48 uur) oseltamivir.

Aanpak bij professionele stemgebruikers: operazanger, professionele zanger, toneelspeler, leraar, predikant, callcentermedewerker – kritisch. Dringende evaluatie - larynxonderzoek (FNL), stroboscopie (stemplooi-slijmvliesgolf), beslissing: annulering van de prestatie (veiligste), korte systemische steroïden + strikte stemrust + supervisie van een logopedist (gezamenlijke beslissing), antibioticum (indien bacteriële vermoed), inhalatietherapie (slijmvliesvocht). Mismanagement → permanente beschadiging van de stemplooien (bloeding, poliep, knobbeltje).

Preventie: vermijd blootstelling (drukte + kou/URI), handhygiëne, jaarlijks griepvaccin, immuunondersteuning (slaap, voeding, stress), regelmatige stemgezondheidscontroles (6-maandelijkse FNL) bij stemprofessionals, goede stemtechniek (professionele stemcoaching).

Complicaties: acute → chronische overgang (vaak met LPR + achtergrond van stemmisbruik), stemplooibloeding (inspannende stem op achtergrond van virusinfectie), ontwikkeling van stemplooipoliep/nodule (langdurige slechte techniek + acute exacerbaties). Gerelateerde dienst: onze afdeling laryngologie en stemchirurgie.

Chronische laryngitis (>3 weken larynxslijmvliesontsteking) kent verschillende etiologische groepen; de behandeling is oorzaakspecifiek. Diagnostisch algoritme: gedetailleerde geschiedenis + laryngoscopie + oorzaakspecifiek onderzoek + biopsie in geselecteerde gevallen.

Laryngofaryngeale reflux (LPR): meest voorkomende oorzaak van chronische laryngitis (>50%). De maaginhoud bereikt het strottenhoofd – pepsine + zuur + gal → slijmvliesirritatie. Verschilt van klassieke GORZ: horizontale reflux (LPR – dag, rechtop) versus verticale reflux (GERD – nacht, rugligging). Vandaar dat klassieke GORZ-symptomen (brandend maagzuur, oprispingen) afwezig zijn bij 30-50% van de LPR. Symptomen: heesheid (vooral 's morgens), schrapen van de keel (constant "ahem"), chronische hoest, volheid van het strottenhoofd (globus), vocale vermoeidheid, postnasaal druppelgevoel. Reflux Symptom Index (RSI, Belafsky 2002) – 9 symptomen 0-5 punten, totaal >13 verdachte LPR.

LPR-laryngoscopische bevindingen (Reflux Finding Score – RFS): posterieur larynxoedeem + hyperplasie, stemplooioedeem, diffuus larynxoedeem, ventriculaire obliteratie (subglottische verdikking), endolarynxslijm, granuloom (vooral vocale processus), dik endolarynxslijm. RFS >7 LPR-positief. Beeldvorming: meestal niet nodig (pH-metrie niet standaard - 24-uurs tweekanaals pH + impedantie gevoeliger; indien nodig).

LPR-behandeling: hoge dosis PPI (esomeprazol 40 mg tweemaal daags, pantoprazol 40 mg tweemaal daags) gedurende 3-6 maanden – chronische laryngitis heeft langere + hogere doses nodig dan klassieke GORZ. Levensstijl: minder vette/pittige/zure voeding, geen late maaltijden (3-4 uur voor het slapengaan), hoofdeinde 15-30 cm verhoogd, gewichtsverlies (BMI >25), stoppen met roken-alcohol, geen strakke kleding. Refractair geval - operatie (Nissen-fundoplicatie).

Roken: tweede hoofdfactor bij chronische laryngitis. Directe slijmvliesirritatie + hitte + kankerverwekkende chemie. Rokers met chronische laryngitis hebben een risico van 5 tot 10 maal op larynxkanker. Stoppen essentieel. Passieve rook is ook relevant.

Stemmisbruik – fonotrauma: chronische luide/gespannen stem – leraar, stemkunstenaar, callcenter, telesales, prediker, coach, sportgejuich, ouders. Chronisch microtrauma aan het slijmvlies van de stemplooien - knobbel (bilateraal midden derde deel, spiegelbeeld), poliep (unilateraal, groter), cyste (subepitheliaal), Reinke's oedeem (roken + stemmisbruik - stemplooi pol-vouw).

Andere oorzaken: (1) Atrofische laryngitis – ouderen met droog slijmvlies, dikke slijmkorstjes; behandeling vocht + speekselondersteuning + stemtherapie; (2) Schimmellaryngitis – vaak Candida, bij immunosuppressie of post-inhalatiesteroïden + antibiotica; antischimmelmiddel (fluconazol 200 mg/dag 14 dagen); (3) Tuberculeuze laryngitis — in endemische gebieden + AIDS; granulomateuze laesie, ulceratie; AFB-positiviteit + biopsie; antituberculeuze DOT; (4) Sarcoïdose - granulomateuze laryngitis, ACE verhoogd, biopsie; (5) Wegener-granulomatose (GPA) — subglottische stenose + epistaxis + huid + long; ANCA positief, biopsie; immunosuppressivum; (6) Reumatoïde laryngitis – betrokkenheid van het crico-arytenoïde gewricht, heesheid + vernauwing van de luchtwegen; biologisch.

Stemplooilaesies kunnen secundair aan chronische laryngitis ontstaan: knobbel (bilateraal, symmetrisch, "zangerknobbel" - stemtherapie kan volstaan; refractair - microlaryngoscopische excisie), poliep (unilateraal, kan zich ontwikkelen na acute bloeding - excisie), cyste (subepitheliaal, geen reactie op stemtherapie - excisie), granuloom (vocaal proces - na LPR of intubatie; PPI + stemtherapie, operatie indien nodig).

Heesheid >3 weken + roken/alcohol – larynxkanker SCREENING. Risico's: man > vrouw, leeftijd > 50, zwaar roken + alcohol (vooral gecombineerd), HPV (meer orofaryngeaal, minder larynx maar mogelijk), chronische larynxirritatie. Klinische verdenking → FNL + stroboscopie + biopsie indien nodig (onder microlaryngoscopie) + nekevaluatie. Stapsgewijze details: reflux-laryngitispagina.

De behandeling van chronische keelontsteking is multidisciplinair: KNO + logopedist + gastro-enteroloog (indien LPR) + longarts (chronische hoest + astma) + psycholoog (stresscomponent bij stemprofessionals).

Stap 1 — oorzaakbeheer: LPR → hoge dosis PPI op lange termijn + levensstijl (hierboven); roken → stoppen (nicotinevervanging, varenicline, bupropion + begeleiding); stemmisbruik → stemtherapie; schimmel → fluconazol; immuungemedieerde → specifieke behandeling.

Stap 2 – stemtherapie (logopedist – SLT): ruggengraat van de behandeling van chronische laryngitis. 6-12 sessies (wekelijks of tweewekelijks). Onderdelen: (1) Educatie over stemhygiëne – water (2-3 l/dag), minder cafeïne-alcohol, stoppen met roken, stemrustpauzes (5-10 minuten stil elk uur), verandering van de gewoonte om de keel te schrapen (slok water, zacht hoesten); (2) Houding + ademondersteuning – middenrifademhaling, schouder-nekontspanning, correcte houding; (3) Vocale functieoefeningen (Stemple VFE) — stemplooiresonantie + flexibiliteit; (4) Resonantietherapie (LMRVT) – gericht op zachte resonantie; (5) Gemakkelijk aanzet — vermijd harde glottissluiting; (6) Beroepsmatige vocale techniek — specifiek ontwerp voor docenten/professionals.

Stap 3 — Chirurgie (refractaire of structurele laesie): microlaryngoscopie, excisie van de laesie van de stemplooi (knobbeltje, poliep, cyste, granuloom). Moderne technieken: koudstalen micro-instrumenten (subepitheliale spaarzaamheid), CO2-laser (selectieve laesie, hemostase), KTP-laser (microvasculaire laesie - handig bij een hoog bloedingsrisico). Stemrust na de operatie 5-10 dagen + voortzetting van de stemtherapie + oorzaakbeheer.

Laser + biologische behandelingen: recidiverende respiratoire papillomatose (HPV-geïnduceerd – chirurgie + intralaesionale bevacizumab, systemische bevacizumab); vuurvaste LPR (natriumalginaat, magaldraat, sucralfaat – alternatieven); biologische geneesmiddelen (auto-immuun laryngitis – TNF-α-remmer, rituximab).

Succes van stemtherapie: knobbel + goedaardige stemlaesie – stemtherapie alleen lost 70-85% op, vooral in een vroeg stadium. Refractaire/structurele laesie (cyste, poliep) – stemtherapie gecombineerd met een operatie vóór/post.

Professionele stemgebruiker (artiest, docent, presentator): speciaal revalidatieprogramma - stemcoaching, stemhygiëne, functieoefeningen, routines voor/na optredens, stressmanagement (faalangst). Reguliere (6-12 maandelijks) FNL + stroboscopie follow-up.

Stemanalyseparameters — surveillance: (1) Voice Handicap Index (VHI-30) — Kwaliteit van leven 0-120, klinisch betekenisvolle verandering >18 punten afname; (2) Akoestisch — F0 (grondfrequentie), jitter, glans, HNR (harmonischen-ruisverhouding); (3) Aerodynamisch — maximale fonatietijd (MPT), s/z-verhouding; (4) Perceptueel - GRBAS (graad, ruwheid, ademnood, asthenie, spanning - elk 0-3); (5) Stroboscopie - mucosale golfsymmetrie, sluiting, trillingsamplitude.

Follow-up: behandeling van chronische laryngitis 4-6 weken eerste beoordeling, 3 maanden tweede, 6 maanden derde, daarna 6-12 maanden. Risicogroep (roken + alcohol + leeftijd >50) – jaarlijkse laryngoscopie aanbevolen.

Levensstijl-add-ons: voldoende slaap (stemplooien herstellen 's nachts), regelmatige lichaamsbeweging (algemene gezondheid + gewicht + vermindering van reflux), stressmanagement (nek-schouderspanning beïnvloedt de stem), voldoende luchtvochtigheid in de kamer (40-60% ideaal - droge lucht irriteert het strottenhoofd).

Turkse praktijk voor stemstoornissen: groot universitair ziekenhuis KNO + eenheden voor stemchirurgie/laryngologie, privéstemklinieken (Istanbul Memorial, Acıbadem, Anadolu; Ankara Bayındır, Hacettepe), gecoördineerd met logopedisten. Specifieke programma's voor stemprofessionals. We delen patiëntervaringen op onze second opinion-service.