Behandeling van chronische sinusitis: medische aanpak, FESS en postoperatieve zorg

Chronische rhinosinusitis (CRS) wordt gedefinieerd als een ontsteking van de neusbijholten die langer dan twaalf weken aanhoudt. Klinische criteria: ten minste twee belangrijke symptomen: neusverstopping, loopneus (anterieur/posterieur), druk/pijn in het gezicht, vermindering van de reukzin (hyposmie/anosmie). Ondersteund door endoscopie of CT-bevindingen.

Twee belangrijke klinische fenotypes: CRS zonder neuspoliepen (CRSsNP) en CRS met neuspoliepen (CRSwNP). De polypoïde vorm vertoont geelachtig grijs massaachtig zacht weefsel in de neus. Histologisch wordt de poliepvorm gedomineerd door eosinofiele ontsteking.

De etiologie is multifactorieel: anatomische vernauwing (septumafwijking, hypertrofie van de neusschelp), allergie, immuundisfunctie, biofilm, etiologie van schimmels, odontogene bron, omgevingsfactoren (roken, luchtvervuiling). Zelden één enkele oorzaak; multifactoriële interactie is typisch. Gerelateerde dienst: onze algemene KNO-diensten.

De diagnose begint met de klinische geschiedenis: de duur van de symptomen, de frequentie, eerdere behandelingen, de voorgeschiedenis van allergieën, roken, systemische aandoeningen (astma, cystische fibrose, immuundeficiëntie). Kenmerkend is de aspirinegevoeligheid + neuspoliepen + astma-triade ("Samter's triade" / NSAID-verergerde luchtwegziekte).

Endoscopie: beoordeling van poliepen, slijmvliezen, septum, neusschelpen en sinusostia. De endoscopische score van Lund-Kennedy (0-12) kwantificeert de ernst van de ziekte.

CT (paranasale sinus CT): de gouden standaard voor chirurgische planning. Visualiseert verdikking van het slijmvlies, poliepen, anatomische varianten (concha bullosa, Onodi-cel), benige pathologie. De Lund-Mackay-score (0-24) kwantificeert de bevindingen. MRI is meestal niet nodig, maar wordt uitgevoerd bij vermoedelijke orbitale/intracraniale complicaties.

Allergietests (huidprik of specifiek IgE) en een volledig bloedbeeld (eosinofilie) helpen de etiologie te verduidelijken. Bij anosmie kunnen geurtesten (Sniffin' Sticks) worden uitgevoerd.

Bij CRS-behandeling geldt het principe ‘medisch eerst’. Voordat een operatie wordt overwogen, moet adequate medische therapie gedurende ten minste 3 maanden worden geprobeerd. Eerstelijnsgeneesmiddelen: intranasale corticosteroïden (mometason, fluticason, budesonide). Lokaal werkend met minimaal systemisch effect – veilig voor langdurig gebruik (3-6 maanden).

Zoutoplossingirrigatie (neusspoeling): isotone (0,9%) of hypertone (2-3%) zoutoplossing, 1-2 keer per dag gebruikt. Verbetert de slijmopruiming, vermindert mucosaal oedeem en vermindert het contact met allergeen-irriterende stoffen. Er worden sinusspoelflessen of neti-potten gebruikt. Het ‘low-tech, high-impact’ deel van de behandeling.

Antibiotica: bij acute exacerbaties (etterende afscheiding, verhoogde aangezichtspijn, koorts) 2-3 weken amoxicilline-clavulanaat of doxycycline. Een lage dosis macrolide (claritromycine, erytromycine) gedurende 3-6 maanden kan worden gebruikt voor een ontstekingsremmend effect bij niet-eosinofiel CRS.

Orale corticosteroïden: een korte (1-2 week) lage dosis prednisolonkuur bij polypoïde CRS doet de poliepen krimpen en de symptomen verlichten. Langdurig gebruik wordt niet aanbevolen vanwege systemische effecten. Biologische geneesmiddelen (dupilumab – anti-IL-4/13 antilichaam) zijn een nieuwere optie bij ernstige polypoïde CRS; gebruikt als alternatief voor of om herhaling na een operatie te voorkomen.

Als medische therapie mislukt of er chronische complicaties optreden (mucocele, orbitale cellulitis, schimmelbal), komt een operatie in beeld. Functionele Endoscopische Sinuschirurgie (FESS) – ontwikkeld in de jaren tachtig door Stammberger en Messerklinger – is de moderne gouden standaard.

De chirurgische filosofie: in plaats van al het zieke weefsel te verwijderen, opent u de natuurlijke drainagewegen van de sinussen (osteomeataal complex). Uitgevoerd via de neus met een endoscoop; geen externe incisies. Resectie van zacht weefsel is nauwkeurig; anatomische vlakken blijven behouden. Het behouden van de benige oriëntatie is van cruciaal belang voor het succes van de operatie.

Welke sinussen worden geopend, varieert: afhankelijk van de ziekte, maxillair (ethmoid infundibulum + maxillair ostium), anterieure ethmoid, posterior ethmoid, frontaal, sfenoïde. "Totale ethmoïdectomie + antrostomie van het middelste vlees + frontale sinusotomie" is de breedste procedure.

Operatieduur 1-3 uur (afhankelijk van de omvang), algemene anesthesie, verblijf in het ziekenhuis doorgaans 1 dag. Interne verpakking blijft 1-3 dagen; eenmaal verwijderd, gaat de patiënt naar huis. Genezing duurt 4-6 weken. Stapsgewijze details: sinusitis (FESS) pagina.

Zorg na FESS is de helft van het chirurgische succes. Ontoereikende postoperatieve zorg resulteert in herhaling (nieuwe poliepen, verklevingen, obstructie van de drainage). Eerste week: na verwijdering van de verpakking, irrigatie met isotone zoutoplossing 4-6 keer per dag, antibiotica 1-2 weken indien nodig.

Endoscopisch debridement: in de kliniek 1, 3 en 6 weken na de operatie – voorzichtige verwijdering van korsten, fibrineadhesies en granulatieweefsel. Voorkomt verklevingen en ondersteunt de genezing van het slijmvlies. Het missen van deze bezoeken verslechtert de chirurgische resultaten aanzienlijk.

Langetermijnfollow-up: intranasale corticosteroïden blijven minimaal 6-12 maanden bestaan. Zoute irrigatie wordt levenslang aanbevolen (vooral bij poliepen). Vroegtijdig ingrijpen is essentieel bij elk teken van een recidief (obstructie, reukverlies). Vermijd luchtvervuiling, rook en blootstelling aan allergenen.

Bij polypoïde CRS is het recidief hoog: 40-60% na 5 jaar. Biologische geneesmiddelen (dupilumab) zijn een aanvullende optie. Geneesmiddel-afgevende stents van de nieuwe generatie (mometason-afgevende implantaten) kunnen tijdens een operatie in de sinus worden geplaatst, waardoor lokale steroïden worden toegediend en verklevingen worden voorkomen.

FESS is een zeer veilige operatie in ervaren handen – complicatiepercentage 1-5%. Anatomische nabijheid (baan, schedelbasis, oogzenuw, interne halsslagader) vereist een zorgvuldige techniek.

Kleine complicaties (3-5%): bloeding (intra- of postoperatief), verklevingen, voorbijgaande hyposmie, frontale hoofdpijn. De meeste verdwijnen spontaan of met eenvoudige tussenkomst.

Belangrijkste complicaties (0,1-0,5%): orbitaal hematoom (vereist dringende decompressie), CSF-lek (cribriform plaatletsel - endoscopisch herstel), blindheid (oogzenuwletsel, zeer zelden), interne halsslagaderletsel (levensbedreigend - vereist gespecialiseerde expertise).

Daarom is de selectie van chirurgen van belang: chirurgen die meer dan 100 FESS's per jaar uitvoeren, hebben aanzienlijk lagere complicaties dan chirurgen met een laag volume. Beeldgestuurde (navigatie)systemen verbeteren de veiligheid in complexe anatomie.

Er is veel dat CRS-patiënten dagelijks kunnen doen. Stoppen met roken is essentieel: roken schaadt de mucociliaire klaring, houdt ontstekingen in stand en vermindert het succes van de operatie. Passieve rook is ook schadelijk.

Zoute irrigatie zou deel moeten uitmaken van de dagelijkse routine, zoals tandenpoetsen, een gewoonte worden. Ochtend en avond, tweemaal daags, is voldoende. Correcte techniek: lavage in één neusgat toedienen, het via het andere of de mond laten ontsnappen.

Allergiebeheer: patiënten die allergisch zijn voor huisstofmijt, pollen of huidschilfers van dieren combineren triggervermijding + intranasale steroïden + antihistaminicum. Allergeen-immunotherapie is in geselecteerde gevallen effectief.

Algemene gezondheid: vochtige omgeving (luchtbevochtiger in in de winter verwarmde kamers), binnen blijven op dagen met veel vervuiling, regelmatige lichaamsbeweging (immuunondersteuning), goede voeding. Deze maatregelen ondersteunen gemakkelijk de gezondheid van de sinussen. We delen patiëntervaringen over onze Istanbul KNO-diensten.