Lipkanker: vroege tekenen, actinische cheilitis en chirurgische behandeling - een uitgebreide gids

Lipkanker vertegenwoordigt 20-30% van alle hoofd- en nekkankers en 5-10% van alle huidkankers. De incidentie is hoger in zonnige landen (inclusief Turkije); komt vaker voor bij landbouw-/visserijpopulaties. Jaarlijkse incidentie 1-15 per 100.000 (geografie- en etniciteitsafhankelijk).

Locatie: 88-95% onderlip, 3-7% bovenlip, 2-3% commissuur. UV heeft meer invloed op de onderlip (bovenlip in de schaduw van de neus).

Histologie: >90% plaveiselcelcarcinoom (SCC). Anderen: basaalcelcarcinoom (BCC – vaker voorkomend op de bovenlip), melanoom (zeldzaam, in de vermiljoen- of huidovergang, agressief), kleine speekselkliercarcinomen.

Risicofactoren: Blootstelling aan de zon (UV) — sterkste factor, vooral UVB. Cumulatieve blootstelling buitenshuis (vissers, boeren, bouwvakkers, postbodes, straatverkopers). Een lichte huid, blauw/groene ogen, licht haar (Fitzpatrick I-II) maken vatbaar. Roken — onafhankelijke risicofactor; vooral de contactzone op de onderlip is kwetsbaar. Pijp en waterpijp brengen een groter risico met zich mee dan sigaretten. Alcohol – synergetisch met roken. Chronisch trauma (slecht passend kunstgebit, gebroken tand, inadequate occlusie). HPV (vooral HPV-16) – zeldzame gevallen op de bovenlip. Immunosuppressie (orgaantransplantatie, beenmergtransplantatie, HIV). Overige: zeldzame genetische aandoeningen zoals xeroderma pigmentosum, dysplastisch naevussyndroom.

Geslacht en leeftijd: 10:1 man-vrouwverhouding – mannelijke overheersing weerspiegelt meer roken en buitenshuis werken. Piekincidentie 50-70 jaar. De incidentie onder vrouwen neemt toe (rookpatronen en openluchtrecreatie veranderen). Gerelateerde dienst: ons programma voor hoofd- en nekkankerchirurgie.

Actinische cheilitis (AC) - cumulatieve schade aan het vermiljoenepitheel van de onderlip en het subepitheliale stroma door chronische blootstelling aan UV. De meeste gevallen van lipkanker hebben een onderliggende AC; geschat transformatierisico 0,5-10% (afhankelijk van de mate van epitheliale atypie).

Klinisch uiterlijk: droogheid, witachtige plaques (leukoplakie-achtig), rode erosies (erytroplakie), korstvorming, kloven, wazige vermiljoenrand, gebieden met hypertrofie of atrofie. Meestal diffuus op de onderlip.

Histologie: epitheliale keratose, parakeratose, atypische keratinocyten (milde → matige → ernstige dysplasie), dunner worden van het basaalmembraan, dermale zonne-elastose.

Diagnose: klinisch + biopsie. Meerdere punchbiopten uit verdachte gebieden. Vroeg: niet-invasieve dysplasie; gevorderd: carcinoma in situ (CIS) of invasieve SCC.

Behandeling: aangezien het hele veld door de zon wordt beschadigd, is "veldkankervorming" - behandeling van lokale laesies alleen onvoldoende; Behandeling van de hele lip is vereist. Opties:

1. Actueel: 5-fluorouracil (5-FU) crème, imiquimod, diclofenac. 2-4 weken toegepast; effectief tijdens ontsteking/erosie. Goed voor milde tot matige gevallen.

2. Fotodynamische therapie (PDT): plaatselijke fotosensibilisator (ALA of MAL) gevolgd door rood licht. Effectief en cosmetisch vriendelijk.

3. Laserablatie: oppervlakkige epitheelverwijdering met Er:YAG- of CO2-laser. Effectief voor ernstige gevallen.

4. Vermilionectomie: chirurgische verwijdering van het volledige vermiljoenepitheel met reconstructie van de mucosale voortbewegingsflap. Gouden standaard voor diffuse AC en carcinoom in situ; definitief.

Preventie: zelfs na veldbehandeling veroorzaakt hernieuwde blootstelling aan UV-straling herhaling – levenslange bescherming tegen de zon (lippenbalsem met hoge SPF, hoed met brede rand).

Vroege klinische kenmerken: niet-genezende zweer, kloven, korstvorming, wit/rode plaque, gevoelig gebied, verharding. Gevorderde ziekte: destructieve zweer, bloeding, invasie van omliggende weefsels (botten, slijmvliezen, huid), groeiende massa. Bevindingen van de lymfeklieren: ipsilateraal submentaal (middellijn van de onderlip), submandibular (laterale onderlip). De bovenlip draineert naar parotis- en preauriculaire knooppunten.

Diagnose: gedetailleerde anamnese (duur, bloeding, pijn, verspreiding, roken, blootstelling aan de zon), volledig hoofd- en nekonderzoek (inspectie en palpatie van boven- en onderlip - onregelmatige randen, verharding, zweer; systematische palpatie van bilaterale cervicale knooppunten). Punchbiopsie van de verdachte laesie (3-4 mm, definitieve diagnose) of brede excisiebiopsie voor kleine laesies.

Beeldvorming: geen routine voor oppervlakkige laesies <2 cm. >2 cm, klinische invasie, vermoedelijke betrokkenheid van botten of bevindingen van knooppunten - CT of MRI van de nek (MRI beter voor zacht weefsel en bot). PET-CT voor vermoedelijke metastasen op afstand.

Staging (AJCC 8e editie - TNM):

T1: tumor ≤2 cm en diepte ≤5 mm; T2: 2-4 cm of diepte 5-10 mm; T3: >4 cm of diepte >10 mm; T4a: invasie van bot, inferieure alveolaire zenuw, mondbodem of gezichtshuid; T4b: kauwruimte, pterygoïde platen of schedelbasis.

N: regionale lymfeklieren. N0: geen; N1: ipsilateraal enkel ≤3 cm; N2a: ipsilateraal enkel 3-6 cm; N2b: ipsilateraal veelvoud ≤6 cm; N2c: bilateraal of contralateraal; N3: >6 cm. Extranodale extensie is een aanvullende prognostische factor (N3b).

M: metastasen op afstand (longen, botten, lever – zeldzame, gevorderde gevallen).

Klinisch stadium: I (T1N0), II (T2N0), III (T3N0 of N1 elke T), IV (T4 elke N, of N2-3 elke T of M1). Voor de gerelateerde klinische referentie, zie pagina over mondholtekanker.

Chirurgische resectie is de steunpilaar van de behandeling van lipkanker. Doel: en-bloc-resectie met negatieve marges (≥5 mm). Reconstructie is afhankelijk van de omvang van het defect:

Klein (<1/3 van de lip): primaire sluiting (V- of W-incisie).

Medium (1/3-2/3 van de lip): lokale flappen (Abbe, Estlander, Karapandzic). Karapandzic behoudt vermiljoen en is zeer succesvol op de onderlip.

Groot (>2/3 van de lip): grote flappen (Bernard, Webster, nasolabiaal), vrije weefseloverdracht (radiale onderarm, anterolaterale dij).

Halsdissectie: observatie voor kleine laesie T1N0; electieve nekdissectie (niveaus I-III) voor T2-T3 gevorderde en grote laesies of tumordiepte >4 mm. Therapeutische selectieve nekdissectie (niveaus IV of gemodificeerd radicaal) voor N+ gevallen.

Radiotherapie (RT): chirurgisch alternatief of adjuvans. Curatieve RT is een optie in cosmetisch gevoelige gevallen (grote laesie-conserverende commissuur). Adjuvante RT: nauwe of positieve marges, extracapsulaire knooppuntextensie, perineurale invasie, lymfovasculaire invasie, T3-T4, meerdere positieve knooppunten. Totale dosis 50-66 Gy gedurende 5-7 weken.

Chemoradiotherapie (CRT): bij gevorderde ziekte (locoregionaal gevorderd, extracapsulaire extensie, positieve marge) adjuvans op basis van platina (cisplatine 100 mg/m² elke 3 weken of wekelijks) met RT. Geïndividualiseerd door medische geschiktheid.

Immunotherapie: PD-1-remmers (nivolumab, pembrolizumab) voor recidiverende/gemetastaseerde ziekte. Klinische onderzoeken zijn aan de gang.

Heroperatie en recidief: lokaal recidief doorgaans binnen 1-2 jaar; jaarlijkse follow-up cruciaal. Herhaling wordt multidisciplinair beheerd door de tumorraad.

Overleving: 5-jaars totaal – Fase I 90-95%, Fase II 80-90%, Fase III 50-65%, Fase IV 30-40%. Lipkanker in een vroeg stadium heeft een van de beste prognoses onder hoofd- en nekkankers.

Slechte prognostische factoren: gevorderd T-stadium (> 4 cm of> 10 mm diepte), positiviteit van de knooppunten (vooral bij extranodale extensie), perineurale invasie, lymfovasculaire invasie, inadequate chirurgische marge, slechte differentiatie, immunosuppressie, bovenlip (parotisspreiding), slechte therapietrouw.

Nauwe follow-up: eerste 2 jaar elke 3 maanden voor hoofd-halsonderzoek (piek-recidiefperiode). Jaar 3-5 elke 6 maanden. Na 5 jaar jaarlijks. Screen op lokaal, regionaal (nek) en recidief op afstand en tweede primaire kankers (vooral hoofd/hals en huid).

Follow-up met beeldvorming: geïndividualiseerd — bij hoogrisico (T3-T4, N+, ongunstige kenmerken) CT of MRI elke 6 maanden gedurende de eerste 2 jaar; jaarlijks standaardrisico of symptoomgestuurd.

Tweede risico op kanker: 10-15% van de patiënten met lipkanker ontwikkelt binnen vijf jaar een tweede primaire kanker (huid – gezicht, oor, hoofd en nek – mondholte, strottenhoofd, keelholte). Jaarlijks huidonderzoek en hoofd-halsscreening.

Preventie: levenslang.

Bescherming tegen de zon: lippenbalsem SPF 30+ (elke 2 uur opnieuw aanbrengen), hoed met brede rand (vooral tussen 10.00 en 16.00 uur), geef de voorkeur aan schaduw buitenshuis, beperk de blootstelling op dagen met veel UV.

Stoppen met roken: vooral bij patiënten met gediagnosticeerde lipkanker. Stoppen met de behandeling verbetert het resultaat van de behandeling en vermindert het risico op herhaling van alle hoofd-halskankers.

Alcoholmatiging: het synergetische risico met roken is hoog.

Regelmatig lip- en hoofd-/halsonderzoek: alle buitenwerkers >40, huidige en voormalige rokers moeten jaarlijks een KNO- of hoofd- en nekchirurgisch onderzoek ondergaan. Patiënten met behandelde actinische cheilitis volgden elke 3-6 maanden.

Reparatie van slecht passende kunstgebitten of gebroken tanden: vermindert het risico op chronische mechanische trauma's. Gerelateerd lezen: ons multidisciplinaire tumorbord.