Behandeling van neuspoliepen: symptomen, medisch management en FESS-chirurgie

Neuspoliepen zijn oedemateuze, gelatineuze, bleek grijsroze massa's die ontstaan op het chronisch ontstoken sinonasale slijmvlies. Ze ontstaan ​​meestal in de middelste gehoorgang (bij de uitstroom van de ethmoid sinus) en vullen geleidelijk de neusholte. Histologisch: oedemateus stroma, verdikking van het basaalmembraan en (in westerse populaties) dichte eosinofiele infiltratie.

Het mechanisme is complex en wordt actief onderzocht. Type 2 (T2)-ontsteking – aangedreven door IL-4, IL-5, IL-13 – domineert de meeste gevallen. Dit verklaart de frequente associatie met atopisch astma, allergische rhinitis en atopische dermatitis. Van eosinofiel afkomstig belangrijk basisch eiwit (MBP) en verwante mediatoren beschadigen het epitheel en houden de chroniciteit in stand.

Klinisch gezien definiëren neuspoliepen een van de twee belangrijkste fenotypes van chronische rhinosinusitis: met poliepen (CRSwNP) en zonder poliepen (CRSsNP). EPOS 2020 maakt dit onderscheid tot uitgangspunt voor de behandeling. CRSwNP treft 1-4% van de algemene bevolking, mannen tweemaal zo vaak als vrouwen, meestal tussen de 40 en 60 jaar. Gerelateerde dienst: onze algemene KNO-diensten.

Hoofdsymptomen: aanhoudende bilaterale neusobstructie (mondademhaling, snurken), reukverlies (hypo- of anosmie) – prominent bij 70-80%, postnasale infusie, pijn of druk in het gezicht, terugkerende infecties van de sinussen. Voor de meeste patiënten is reukverlies het meest beperkende symptoom voor de kwaliteit van leven en een primair behandelingsdoel.

Er moet worden gezocht naar een voorgeschiedenis van astma, allergische rhinitis, aspirine/NSAID-intolerantie (AERD – de klassieke triade van Samter) of atopische dermatitis. Bij AERD zijn poliepen agressiever en postoperatief recidief bereikt 50-70%.

Onderzoek: anterieure rhinoscopie kan bleke, mobiele poliepachtige massa's aan de middelste gehoorgang aantonen. Flexibele nasendoscopie is de standaard: stadiëring van poliepen (Lund-Kennedy 0-2), omvang en mucosale status zijn gedocumenteerd. Sinus CT (paranasale sinus coronale dunne sectie) onthult opacificatie, ostiomeatale complexe status en botafwijkingen; Lund-Mackay (0-24) wordt gebruikt voor de chirurgische planning.

Differentiële diagnose: een unilaterale polypoïde massa geeft aanleiding tot bezorgdheid over maligniteit (omgekeerd papilloma, plaveiselcelcarcinoom, lymfoom), antrochoanale poliep, mucocele of schimmelbal; biopsie is verplicht bij unilaterale laesies. Bilaterale poliepen in een kindermandaatonderzoek voor cystische fibrose.

Verdere opwerking: totaal IgE, aantal perifere eosinofielen, allergietesten (huidprik of specifiek IgE), spirometrie voor astmacontrole. Orale aspirineprovocatietests voor vermoedelijke AERD zijn controversieel, maar worden in geselecteerde gevallen uitgevoerd door allergologen.

Topische intranasale corticosteroïden (INCS): de hoeksteen. Mometasonfuroaat (200-400 mcg/dag), fluticasonfuroaat (110 mcg/dag) en budesonidesprays zijn standaard. De lage biologische beschikbaarheid houdt systemische bijwerkingen verwaarloosbaar. Minimaal 12 weken regelmatig gebruik – verwacht geen reactie in de eerste week. De juiste applicatietechniek (hoofd iets naar voren, spray gericht op de laterale neuswand, niet op het septum) is van vitaal belang; De meest zichtbare fouten zijn techniekgerelateerd.

Zoutoplossing met groot volume (netipot, knijpfles): 240 ml isotone of licht hypertone oplossing een- of tweemaal daags. Verbetert de mucociliaire klaring, verwijdert korsten en mediatoren. Uitgevoerd vóór INCS-spray voor een betere penetratie. Irrigatie met Budesonide (1 mg per spoeling) is in moeilijke gevallen effectief buiten het etiket.

Korte kuur met orale corticosteroïden: prednisolon of methylprednisolon 0,5-1 mg/kg/dag gedurende 5-14 dagen, daarna snel afbouwen. Snelle poliepkrimp en geurherstel - preoperatief gebruikt om poliepen te "krimpen" of tijdens opflakkering. Beperk tot 1-2 cursussen per jaar; langdurige systemische steroïde toxiciteit (diabetes, osteoporose, hypertensie, cataract, bijniersuppressie) is onaanvaardbaar.

Antihistaminica en leukotrieenreceptorantagonisten: wanneer significante allergische rhinitis of AERD naast elkaar voorkomt, biedt montelukast 10 mg/dag voordelen. Antibiotica zijn geen routine; Bij een acute bacteriële exacerbatie zijn 10-14 dagen amoxicilline-clavulanaat of een macrolide nodig. In moeilijke gevallen (off-label, besproken) wordt langdurig een lage dosis macrolide (3 maanden) geprobeerd als immunomodulator.

Biologische geneesmiddelen hebben het vakgebied getransformeerd. Dupilumab (anti-IL-4Rα), mepolizumab (anti-IL-5), benralizumab (anti-IL-5Rα), omalizumab (anti-IgE) zijn goedgekeurd voor recidiverende ernstige CRSwNP na een operatie. Ze verbeteren de poliepscore, de geur en de kwaliteit van leven aanzienlijk. Kosten en chronische injectie zijn nadelen; bijzonder waardevol wanneer ernstig astma naast elkaar bestaat. Voor de gerelateerde klinische referentie, zie de sinusitis (FESS) pagina.

Indicaties: aanhoudende symptomen na minstens 3 maanden optimale medische therapie (vooral obstructie en anosmie), risico op anatomische complicaties (orbitaal, intracraniale extensie), vermoedelijke maligniteit bij eenzijdige poliep, antrochoanale poliep, allergische schimmelsinusitis. Een operatie vervangt medische therapie niet; levenslang INCS-gebruik wordt postoperatief geadviseerd.

Functionele endoscopische sinuschirurgie (FESS): onder algemene anesthesie, met behulp van 0° en 30°/45° starre endoscopen plus een microdebrider, worden poliepen verwijderd, ethmoidcellen geopend en sfenoïde, frontale en maxillaire ostia verwijd. De ‘volledig functionele’ (Messerklinger) benadering is afgestemd op de omvang van de ziekte – van een beperkte maxillaire antrostomie tot een volledige sfenoethmoïdectomie.

Opkomende trend: ‘reboot’ of ‘full-house’ chirurgie – bij gevorderde CRSwNP worden alle sinussen in één operatie volledig ontdaan van slijm en grotendeels leeggemaakt. Deze aanpak vermindert het recidief aanzienlijk (3-jaars recidief 20% versus 50% bij conventionele FESS). Omkeerbaar – revisie mogelijk indien nodig.

Navigatiesystemen (op CT gebaseerde stereotactische navigatie): bij revisiegevallen, frontale sinusziekte en anatomische varianten (Onodi-cel, openspringende schedelbasis of baan) verhogen ze de veiligheid - orbitale en intracraniale complicaties nemen af.

Postoperatieve zorg: minimale activiteit in de eerste 48 uur, irrigatie met zoutoplossing vanaf dag 1, endoscopisch debridement op kantoor in week 1, 2 en 4. INCS wordt hervat vanaf week 1. Een korte kuur met orale steroïden bij geselecteerde patiënten met significante postoperatieve ontstekingen. Volledige re-epithelisatie 8-12 weken.

Complicaties: zeldzaam maar potentieel ernstig – orbitaal hematoom/blindheid (0,1%), lekkage van hersenvocht (0,1-0,5%), ernstige bloedingen, septumperforatie, aanhoudende anosmie, stenose van de frontale maxillaire recessie. Ervaren chirurgen en de juiste apparatuur minimaliseren de risico's.

Een operatie alleen is niet genezend; de onderliggende ontsteking blijft bestaan en continue medische therapie is vereist. Levenslange INCS wordt aanbevolen; hoge dosis gedurende de eerste 6 maanden, daarna onderhoudsdosering. Irrigatie met zoutoplossing toegevoegd aan Budesonide (1 mg/dag) vermindert het recidief aanzienlijk bij geselecteerde patiënten.

Regelmatige follow-up: endoscopie 1, 3 en 6 maanden na de operatie, daarna elke 6-12 maanden. Een vroeg recidief van de poliep veroorzaakt intralaesionale injectie van steroïden of een korte orale kuur.

De astmacontrole moet worden geoptimaliseerd – ongecontroleerd astma versnelt het terugkeren van poliepen. Gezamenlijke zorg met longziekten, inhalatiecorticosteroïden, biologische therapie indien nodig.

Bij AERD vermindert desensibilisatie van aspirine (in ervaren allergiecentra) het terugkeren van poliepen en ademhalingssymptomen aanzienlijk; dagelijks 325-650 mg aspirine behouden (indien niet gecontra-indiceerd). Alternatief: biologische therapie (met name dupilumab effectief).

Levensstijl: roken is absoluut verboden – rook verergert chronische ontstekingen en veroorzaakt herhaling. Thuisomgeving stofvrij en bevochtigd; HEPA-gefilterde luchtreiniger helpt.

Voeding: een dieet met een laag salicylaatgehalte (bij AERD) heeft het voordeel besproken; Omega-3 met lange keten (visolie) kan een ontstekingsremmend effect hebben. Het bewijs is matig. Gerelateerd lezen: onze Istanbul KNO-diensten.