Gids voor nekdissectie: anatomische niveaus, indicaties en revalidatie

Moderne nekchirurgie is gebaseerd op een gestandaardiseerde classificatie van cervicale lymfedrainagegebieden. Het 5-niveausysteem (Levels IV), ontwikkeld door de American Head and Neck Society (AHNS) en de American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery (AAO-HNS), wordt internationaal geaccepteerd.

Niveau I – submentaal en submandibulaire (IA: submentale driehoek, IB: submandibulaire driehoek). Drainage uit de mondbodem, tongpunt, lip, parotiskanker.

Niveau II – bovenste halsader (IIA: anterieur van de accessoire zenuw, IIB: posterieur). Eerste-stationdrainage voor nasofarynx, orofarynx, mondholte, supraglottisch strottenhoofd, parotiskanker.

Niveau III – middelste halsader. Drainage uit hypofarynx, strottenhoofd, mondholte. Lateraal van de cricothyroid-overgang.

Niveau IV – onderste halsader. Subglottische strottenhoofd, cervicale slokdarm, hypofarynx, schildklierdrainage. Begrensd door het sleutelbeen.

Niveau V – achterste driehoek (VA en VB). Schildklier, nasopharynx, huid (hoofdhuid en achterhoofd), occipitale drainage.

Niveau VI – centraal compartiment (anterieur). Schildklier, strottenhoofd, luchtpijp, drainage van de cervicale slokdarm. Begrensd door de halsslagader. Gerelateerd overzicht: ons hoofd-halskankerchirurgieprogramma.

Klassieke radicale nekdissectie (RND) – de originele techniek beschreven door Crile in 1906. Alle 5 niveaus (I-V) worden verwijderd + 3 belangrijke structuren opgeofferd: hulpzenuw (schouder), sternocleidomastoïde spier, interne halsader. Tegenwoordig alleen gebruikt in gevorderde gevallen met uitgebreide ziekte.

Gemodificeerde radicale nekdissectie (MRND) - 5 niveaus verwijderd maar een of meer structuren behouden: Type I (alleen hulpzenuw behouden), Type II (hulpzenuw + interne halsader), Type III (alle drie behouden - "functionele nekdissectie" van Suarez / Bocca).

Selectieve nekdissectie (SND) – alleen risicovolle niveaus verwijderd. Moderne gouden standaard. Typen: 1) Supraomohyoid (niveaus I-III) – mondkanker, 2) Lateraal (niveaus II-IV) – strottenhoofd/hypofarynx, 3) Posterolateraal (niveaus II-V) – huidkanker, melanoom, 4) Anterieur/centraal (niveau VI) – schildklier, subglottisch strottenhoofd.

Uitgebreide nekdissectie – RND + aanvullende structuren (bijv. retrofaryngeale, paratracheale, bovenste mediastinale knooppunten). Voor een gevorderd stadium of terugkerende ziekte.

Het type dissectie wordt bepaald door het lymfedrainagepatroon van de kanker. Elke primaire locatie heeft een andere 'eerste station'-lymfeklier en de chirurgische planning volgt deze patronen.

Mondholtekanker (tong, mondbodem, mondslijmvlies, hard gehemelte): Niveaus I, II, III zijn typische metastatische plaatsen; supraomohyoid dissectie (I-III) is standaard. Breder indien klinisch N+.

Larynxkanker: voor supraglottische niveaus II, III, IV; voor glottis II-IV; voor subglottisch bovendien niveau VI en hoger mediastinum. Laterale dissectie (II-IV) komt vaak voor.

Hypofarynxkankers: Niveaus II-IV + retrofarynxklieren. Bilaterale dissectie komt vaak voor vanwege het hoge aantal metastasen (>70%).

Schildklierkanker: papillaire schildklierkanker – voornamelijk niveau VI (centraal compartiment); Niveaus II-V indien klinisch N+ in de laterale nek. Folliculaire kanker verspreidt zich gewoonlijk hematogene wijze, waardoor er minder profylactische dissectie nodig is. Bij medullaire kanker wordt altijd profylactische centrale dissectie uitgevoerd.

Parotiskanker: Niveaus I-III + intraparotisklieren; Niveaus IV-V in gevorderde gevallen. Huidkanker (hoofdhuid-/gezichtsmelanoom): Niveaus II-V, afhankelijk van de locatie.

Het succes van een nekdissectie wordt zowel gemeten aan de hand van de tumorverwijdering als aan de hand van het behoud van vitale structuren. Bij moderne chirurgie moet het volgende behouden blijven:

Accessoire (XI) zenuw: motorische zenuw naar schouder en nek. Letsel veroorzaakt hangende schouder (gevleugelde scapula), beperkte abductie van de arm, chronische schouderpijn. Altijd bewaard gebleven in moderne selectieve dissectie; alleen opgeofferd als de zenuw direct wordt binnengevallen.

Marginale mandibulaire tak (van VII): levert de onderlip. Risico bij submandibulaire chirurgie. Een blessure veroorzaakt een asymmetrische glimlach ("mondafwijking"). Loopt langs de onderrand van de submandibulaire ader; Traditioneel dient ligatie van de gezichtsader als oriëntatiepunt.

Vagus (X), hypoglossale (XII), middenrifzenuwen: vitale functies (stem, slikken, middenrif). Zorgvuldig geconserveerd met behulp van anatomische oriëntatiepunten.

Interne halsader: hoofddrainageroute. Altijd bewaard gebleven in selectieve dissectie. Bij bilaterale dissectie moet er minstens één bewaard blijven (anders ernstige veneuze congestie, risico op gezichtsoedeem).

Sternocleidomastoideus spier: nekrotatie en flexie. Bewaard in gewijzigde dissectie. Verlies veroorzaakt nek-/schouderzwakte en esthetische concaafheid. Voor de gerelateerde klinische referentie, zie larynxkankerpagina.

Vroege complicaties (eerste 30 dagen): bloeding/hematoom (1-3%, opkomende drainage), wondinfectie (2-5%), seroma (5-10%, meestal zelfoplossend), chyle-lek (na letsel aan de lymfekanalen – vooral links niveau IV, 1-3%), pneumothorax (zeldzaam na apicale dissectie), blootstelling aan de halsslagader (wonddehiscentie – ernstige infectie).

Zenuwbeschadiging (voorbijgaand/permanent): bijkomende zenuwdisfunctie (voorbijgaand 25-35%, permanent 5-10% - veel lager bij selectieve dissectie), marginale mandibulaire takdisfunctie (voorbijgaand 15-20%, permanent 3-5%), hypoglossaal letsel (zeldzaam), middenrifzenuwbeschadiging (zeer zelden).

Late complicaties: nekstijfheid en -beperking, schouderdisfunctie (accessoire letsel), gezichts-/nekoedeem (kan maanden aanhouden), gevoeligheid van de sinus carotis (bradycardie), cosmetische littekens.

Cervicale sympathische kettingbeschadiging die het Horner-syndroom veroorzaakt (ptosis, miosis, anhidrose) is zeer zeldzaam. Lymfoedeem kan zich uiten in de vorm van maandenlange zwelling van nek/gezicht; lymfatische massage helpt.

Selectieve nekdissectie duurt 2-3 uur (unilateraal), 4-6 uur voor bilaterale of radicale gevallen. Algemene anesthesie vereist. Chirurgische incisie: McFee (enkele dwars), gemodificeerde Schobinger (Y-vormig), half schort - gekozen op basis van de locatie en omvang van de kanker.

Drains worden vóór het sluiten van de wond geplaatst (om vochtophoping te voorkomen). Verwijderd na 3-5 dagen (bij output <30 ml/dag).

Ziekenhuisverblijf: selectieve dissectie 2-3 dagen, gemodificeerd radicaal 3-5 dagen, radicale of uitgebreide gecombineerde operatie 5-7 dagen. Met gratis flapreconstructie, 7-10 dagen.

Eerste 24-48 uur: ICU is meestal niet nodig, maar nauwlettend toezicht. Pijn onder controle met orale analgesie. De nekbeweging is aanvankelijk beperkt; snel gemobiliseerd.

Voeding: indien geen kaakchirurgie, direct vocht en zachte voeding. Slikonderzoek (eventueel logopedist). Tracheostomie zelden nodig (grote reconstructiegevallen).

Rehabilitatie na nekdissectie is van cruciaal belang voor het functioneren op de lange termijn. Een vroege start (1-2 weken na de operatie) is nodig.

Schouderrevalidatie: als de hulpzenuw in gevaar is (selectief niveau II of MRND), starten gecoördineerde fysiotherapie-schouderoefeningen. Passieve ROM in de eerste week, actieve ROM daarna. Versterkingsoefeningen beginnen na 4-6 weken. Vroegtijdig ingrijpen voorkomt een ‘frozen shoulder’. Bij chronische schouderdisfunctie kan 6 tot 12 maanden fysiotherapie nodig zijn.

Nekmobilisatie: na wondgenezing (2-3 weken na de operatie) beginnen de cervicale ROM-oefeningen. Het nekrotatie-, flexie- en lateroflexiebereik moet behouden blijven. Littekenmassage begint vanaf 3 weken.

Kwaliteit van leven: cosmetische littekens (verdwijnen bij de meeste patiënten binnen 6-12 maanden), asymmetrie van de nekcontouren (vooral na MRND/RND), symptomen van zenuwbeschadiging (schouderpijn, verlies van gezichtsuitdrukking) zijn van invloed op patiënten. De meesten keren binnen drie tot zes maanden terug naar werk en sociale activiteiten. Psychologische ondersteuning helpt sommige patiënten.

Oncologische follow-up: adjuvante therapie (radiotherapie of chemoradiotherapie) kan nodig zijn – op basis van pathologie. Regelmatige follow-up (elke 3 maanden in de eerste 2 jaar, daarna 6-maandelijks, jaarlijks na 5 jaar) voor surveillance van herhaling. Gerelateerd lezen: ons multidisciplinaire tumorbord.