Allergische rhinitis Behandelplan van 12 maanden: medicatie, omgeving en immunotherapie

Allergische rhinitis is een door IgE gemedieerde overgevoeligheid van het neusslijmvlies. De klassieke tetrade: niezen, rinorroe, jeuk (neus, ogen, gehemelte) en obstructie. Bijbehorende kenmerken: post-neusdruppels, conjunctivitis, gedeeltelijk geurverlies en slaapstoornissen.

Seizoensgebonden allergische rhinitis (hooikoorts) wordt veroorzaakt door boom-, gras- en onkruidpollen. In Turkije pieken boompollen (olijf, plataan, berk) maart-mei, grassen mei-juli, onkruid (composiet, parietaria) augustus-oktober.

Niet-seizoensgebonden allergische rhinitis wordt in verband gebracht met huisstofmijt, huidschilfers van dieren (vooral katten), schimmels en kakkerlakkenallergenen. De symptomen zijn continu zonder seizoenspiek. Bij kinderen overheerst de meerjarige vorm; bij volwassenen domineert de seizoensvorm.

Comorbiditeiten komen vaak voor: allergische conjunctivitis, astma (tot 40% met allergie), atopische dermatitis, sinusitis, otitis media. De ‘allergische mars’ – atopische dermatitis op jonge leeftijd die zich ontwikkelt tot allergische rhinitis en astma – is goed beschreven. Gerelateerde dienst: onze algemene KNO-diensten.

De diagnose is meestal klinisch: anamnese en onderzoek. Seizoensgebondenheid van symptomen, triggers, familiegeschiedenis en atopische comorbiditeiten worden beoordeeld. Nasale endoscopie onthult bleekheid van het slijmvlies en een blauwachtige tint die typisch is voor allergie, de aanwezigheid van poliepen en het karakter van secreties.

Allergietests bevestigen de diagnose en zijn vereist voor de planning van immunotherapie. Huidpriktest (SPT) is de meest voorkomende – een 15-20 allergenenpanel met resultaten in 20 minuten, goedkoop. Antihistaminica interfereren (stop minimaal 5 dagen van tevoren). Bij ernstige atopische dermatitis, zwangerschap of patiënten die bètablokkers gebruiken, wordt de voorkeur gegeven aan specifieke IgE-testen (ImmunoCAP).

Totaal IgE alleen is niet diagnostisch; het is een screeningparameter. Eosinofilie in bloed of neusuitstrijkje kan de diagnose ondersteunen. Nasale allergeenprovocatie heeft beperkt klinisch nut en is voornamelijk een onderzoeksinstrument.

Tegen huisstofmijt: mijtwerende hoezen op beddengoed en kussens, wekelijks wassen op 60°C, tapijt vervangen door laminaat, stoffen zitbanken vervangen door leer, luchtvochtigheid onder de 50% houden, stofzuigen met een HEPA-filter. Deze stappen alleen al kunnen de symptoomscore met 20-30% verlagen.

Voor pollen: vermijd blootstelling buitenshuis tijdens piekuren (vroege ochtend en late namiddag), houd ramen gesloten, laat de airco op recirculatie draaien, kleed u om en douche bij thuiskomst, draag buiten een bril. Het volgen van pollenvoorspellingen optimaliseert de timing van de medicatie.

Dierenallergie: verwijder het dier idealiter – meestal onpraktisch. Beperk het huisdier uit de slaapkamer, wekelijks baden, frequente ventilatie. Kattenallergeen blijft maanden in de lucht hangen nadat de kat het huis heeft verlaten, met verhoogde niveaus 4-6 maanden later.

Controle op de omgeving alleen is zelden voldoende, maar gekoppeld aan farmacotherapie verbetert het op betekenisvolle wijze de kwaliteit van leven. De kernboodschap aan patiënten: ‘Je hebt misschien nog medicijnen nodig, maar je kunt ook veel doen.’

Intranasale corticosteroïden (INCS) – mometasonfuroaat, fluticasonfuroaat/propionaat, budesonide, beclomethason – zijn de meest effectieve geneesmiddelenklasse voor allergische rhinitis. Lokale ontstekingsremmende werking met minimale systemische absorptie. Effectief voor alle symptoomcategorieën, inclusief obstructie.

Het volledige effect ontwikkelt zich na 1-2 weken regelmatig gebruik; Het verwachten van een day-one-effect is verkeerd. Bij seizoensziekten begint u 1-2 weken vóór het pollenseizoen. Bij meerjarige ziekten het hele jaar door gebruiken, waarbij de dosering per seizoen wordt aangepast.

De techniek bepaalt de werkzaamheid: richt de spray op de laterale neuswand (niet evenwijdig aan de neusbodem). Hoofd iets naar voren. Dit vermijdt het septum en verlaagt het risico op epistaxis. Bijwerkingen: neusbloeding (5-10%), droogheid (2-5%), zeldzame smaakverandering. Systemische effecten met moderne moleculen zijn verwaarloosbaar.

INCS-veiligheid bij kinderen is goed; het groei-effect is minder dan 0,5 cm/jaar, wat van lage klinische betekenis is. Tijdens de zwangerschap heeft budesonide de voorkeur als categorie B-middel. Stapsgewijze details: sinusitispagina.

Orale H1-antihistaminica van de tweede generatie (cetirizine 10 mg, loratadine 10 mg, desloratadine 5 mg, fexofenadine 120-180 mg, bilastine 20 mg) helpen niezen, jeuk en rinorroe. De obstakelverlichting is beperkt. De sedatie is laag (desloratadine, fexofenadine en bilastine zijn "niet-sederend").

Antihistaminica van de eerste generatie (difenhydramine, chloorfeniramine) worden niet aanbevolen vanwege sedatie; ze beïnvloeden de concentratie en het reactievermogen en zijn niet geschikt voor bestuurders of schoolgaande kinderen.

Intranasale azelastine biedt lokale werking en een snelle werking (15 minuten). De gecombineerde spray (azelastine + fluticason) presteert beter dan beide monotherapieën in matig-ernstige gevallen.

Leukotrieenreceptorantagonist montelukast (10 mg/dag) heeft waarde als aanvullende therapie wanneer astma naast elkaar bestaat. Het is geen eerstelijnsbehandeling bij geïsoleerde allergische rhinitis. FDA-waarschuwing sinds 2020 voor neuropsychiatrische effecten – geïnformeerde begeleiding is vereist bij het voorschrijven.

Decongestivum-neussprays (oxymetazoline, xylometazoline) moeten worden beperkt tot minder dan 3 dagen. Langer gebruik veroorzaakt rhinitis medicamentosa – rebound-oedeem van het slijmvlies.

Allergeenspecifieke immunotherapie (AIT) is de enige ziektemodificerende behandeling – het heropvoeden van het immuunsysteem in de richting van tolerantie. Subcutane immunotherapie (SCIT) is klassiek: wekelijks opbouwen, daarna maandelijks onderhoud gedurende 3-5 jaar. Sublinguale immunotherapie (SLIT) bestaat uit dagelijkse tabletten of druppels thuis.

Indicaties: matige tot ernstige allergische rhinitis met inadequate respons op of intolerantie voor farmacotherapie, mono- of oligo-sensibilisatie en astmapreventie bij kinderen (het bewijs is het sterkst in de pediatrie). De onderste leeftijdsgrens is over het algemeen 5 jaar.

AIT is uniek in het veranderende ziektetraject: het voordeel blijft 5-10 jaar na het verloop van 3-5 jaar bestaan. Bij sommige patiënten wordt duurzame remissie bereikt. Het vermindert ook het risico op astma.

Risico's: SCIT – lokale zwelling, zeldzame systemische reacties (anafylaxie 1/1.000-1/10.000 injecties). Toediening in een kliniek met observatie van 30 minuten is vereist. SLIT heeft een lager systeemrisico; zwelling van de mond en de lippen of jeuk kunnen optreden.

Februari-maart: voorseizoen. Boompollen naderen. Start INCS 1-2 weken vóór de symptomen. Plan een huidpriktest als deze nog niet is uitgevoerd. Controleer de milieucontroles.

April-juni: piekboom- en vroeg grasseizoen. INCS + dagelijks antihistaminicum standaard. Bij onvoldoende controle de combinatiespray azelastine/fluticason toevoegen. Bij ernstige aanvallen wordt zelden een korte orale steroïde (prednison 0,5 mg/kg, 5-7 dagen) overwogen.

Juli-augustus: late gras- en onkruidperiode. Therapie volhouden. Zomervakanties weg van het allergeen brengen vaak verlichting.

September-oktober: parietaria, samengesteld onkruid. In dit venster kan de obstructie toenemen. Plan in refractaire gevallen KNO-consultatie, sinus CT, evaluatie van structurele componenten (septum, neusschelpen).

November-januari: weinig pollen, huisstofmijt dominant. Klimaat- en beddengoedallergenenbeheersing hebben prioriteit. Dit venster is een goed moment om te beginnen met AIT: de inloop vóór het seizoen. Jaarlijkse evaluatie, medicatieafstemming en planning voor het volgende jaar gebeuren hier. We delen patiëntervaringen over onze Istanbul KNO-diensten.