Spinale accessoire zenuwsparende nekdissectie: anatomie en resultaten

Halsdissectie begon historisch met de klassieke radicale nekdissectie van George Crile (RND, 1906) - en bloc-resectie van alle nekknopen (niveaus IV) waarbij sternocleidomastoideus, interne halsader en spinale accessoire zenuw werden opgeofferd.

Functionele kosten van de radicale benadering: verlies van de spinale accessoire zenuw veroorzaakt trapeziusverlamming → schouderval (scapuliervleugel), zwakte van schouderflexie/-abductie, chronische schouderpijn (myofasciaal), slaapstoornis, aanzienlijk verlies aan kwaliteit van leven. SCM-verlies verstoort de nekcontour (cosmetisch), unilaterale nekzwakte. Het verlies van de interne halsader is meestal gering, maar bilateraal veroorzaakt cerebrale veneuze congestie.

Wijzigingen (jaren 80 - Suarez, Bocca, Byers): "functionele" nekdissectie - met behoud van één, twee of alle drie de structuren die zijn opgeofferd in RND. Gemodificeerde radicale nekdissectie (MRND) classificatie: type 1 – alleen het ruggengraataccessoire is behouden (functioneel het belangrijkst); type 2 — XI + IJ-ader; type 3 — XI + IJ + SCM (meest functioneel).

Selectieve nekdissectie (SND): in plaats van alle 5 niveaus (I-V), worden specifieke subniveaus verwijderd op basis van primaire tumordrainage. Typen: SND I-III (supraomohyoid – mondholte), SND II-IV (lateraal – orofarynx/larynx), SND II-V (posterolateraal – huid, parotis), SND VI (centraal – schildklier). Minder morbiditeit, gelijkwaardige oncologische uitkomst (in adequaat geselecteerde gevallen).

Bilaterale en N0-profylactische dissectie: bij orale en orofaryngeale tumoren zorgt profylactische SND voor lokale controle en vangt micrometastasen op; positieve locoregionale overlevingsimpact.

Modern paradigma: RND is zelden geïndiceerd – alleen bij uitgebreide extracapsulaire verspreiding, zenuwinvasie, betrokkenheid van SCM. Standaard is "zenuwsparend" MRND of SND.

Bewijsbasis: Bocca 1985, Spiro 1990s en andere grote series vertoonden geen oncologisch verschil (5-jaarsoverleving, lokaal recidief) tussen MRND en RND; aanzienlijk functioneel voordeel met behoud van de zenuwen. Gerelateerd overzicht: ons hoofd-halskankerchirurgieprogramma.

De spinale accessoire zenuw (CN XI) heeft twee wortels: craniale (van medulla oblongata) en spinale (van C1-C5 wervelkolomwortels). Het cervicale gedeelte stijgt op via het foramen magnum en verlaat de schedel via het foramen jugularis naar de nek.

Halsverloop: 1) Na het verlaten van het foramen jugularis daalt het postero-inferieur tussen de interne halsslagader en de interne halsader. 2) Bij C1 (atlas) draait hij zijdelings. 3) Het doorboort SCM vanuit het diepe aspect naar het voorste oppervlak (gemiddeld 4-5 cm onder de mastoïdpunt, binnen niveau II). Op dit punt geeft het vertakkingen af ​​aan SCM. 4) Het verlaat de achterste rand van SCM (gaat de achterste driehoek binnen – nabij het punt van Erb, ~6-8 cm boven het sleutelbeen). 5) Het daalt af op het oppervlak van de levator-scapulae en bereikt de voorste rand van de trapezius. 6) Het innerveert de trapezius vanuit het diepe aspect (vooral de bovenste en middelste vezels).

Anatomische risicopunten: SCM-passage (grens van niveau IIa-IIb) – de meest voorkomende letsellocatie. Achterste driehoek - nabij het punt van Erb (grenzend aan de kleinere occipitale en grote auriculaire zenuwen); risico tijdens huidbiopsie, niveau V-dissectie, lipoomverwijdering. Binnendringen in de trapezius – in gevaar tijdens selectieve dissectie van niveau V.

Anatomische variaties: Het SCM-piercingpunt kan hoog (niveau IIa) of laag (niveau IIb) zijn. In sommige gevallen wordt SCM (anterieur daaraan) omzeild. Het achterste driehoeksverloop kan 1-2 cm variëren. Individuele anatomie bevestigd door neuromonitoring.

Accessoire zenuwverbindingen: CN XI-anastomosen met C2-C4 sensorische cervicale plexusvezels (communicerende tak); zintuiglijke bijdrage aan trapezius is gering.

Motorische functies van de trapezius: bovenste trapezius - schouderverhoging, adductie (ophalen); midden - terugtrekking van het scapulier; lager - scapulierrotatie (voor schouderabductie). Zenuwbeschadiging veroorzaakt trapeziusatrofie, schouderdisfunctie, pijnlijk schoudersyndroom en "scapulaire vleugelvorming".

Preoperatief: planning door tumorlymfdrainage; beeldvormingsonderzoek (CT/MRI) van het zenuwtraject; anterieure/posterieure betrokkenheid van de tumor, extracapsulaire uitbreiding. Plan definieert de strategie voor zenuwbehoud (volledig behoud versus bijna contact versus opoffering).

Positie en incisie: rugligging, hoofd naar de andere kant gedraaid, nek gestrekt. Gemodificeerde Schobinger- of hockeystick-incisie. Huidflap omhoog, deltopectorale fascia zichtbaar.

SCM-benadering (niveau II): dissectie langs de voorste rand van SCM. Het punt waar de hulpzenuw SCM binnenkomt, wordt geïdentificeerd – meestal 4-5 cm onder de top van het mastoïd, op de IIa-IIb-grens. Zenuw loopt 1-2 cm binnen SCM.

Identificatiemethoden: 1) Anterieure benadering – de zenuw komt in zicht aan de voorste rand wanneer deze SCM binnengaat. 2) Posterieure benadering – de zenuw verlaat de achterste rand van SCM naar de achterste driehoek. 3) Retrograde tracering – SCM-takken volgden terug naar de hoofdstam. 4) Erb's puntbenadering: de zenuw bevindt zich meestal ongeveer 1 cm boven de wortel C2-3 in de achterste driehoek.

Neuromonitoring: NIM (Nerve Integrity Monitor) registreert trapezius EMG. Stimulatie met lage amplitude (0,5-2 mA) lokaliseert de zenuw; dissectie onder hoorbare feedback maakt real-time bescherming mogelijk. Cruciaal bij heroperatie en fibrotisch weefsel.

Niveau II-dissectie – inclusief IIb indien gepland, waarbij de zenuw behouden blijft, vet/klieren worden bilateraal verwijderd (boven en onder). Trapeziustakken (bovenste, middelste, onderste fasciculi) beschermd.

Niveau V (posterieure driehoek) - volg, indien aanwezig, de loop van de zenuw (posterieur ten opzichte van SCM, op levator scapulae, tot in de trapezius) en verwijder het vet/de knooppunten eronder. Voorzichtigheid nabij transversale cervicale slagader en dorsale scapulaire zenuw.

Postoperatieve test: aan het einde van de operatie wordt de integriteit van de zenuwen bevestigd door neuromonitoring. Klinische test op postoperatieve dag 1-2 – schouderophalen (trapezius), hoofd draaien (SCM gedeeltelijk zenuwgestuurd). Stapsgewijze details: onze gids voor nekdissectie.

Onmiddellijke postoperatieve behandeling (1-7 dagen): de schouderfunctie kan gedeeltelijk verminderd zijn - voorbijgaande neurapraxie als gevolg van zenuwmanipulatie (tractie, nabijheid van elektrocauterisatie). Trapeziussterkte iets naar beneden, bereik vol, maar vermoeidheid/ongemak mogelijk. Schouderbescherming in het begin van de week, geen zwaar tillen.

Voorbijgaande zenuwdysfunctie (neurapraxie): verminderde elektrische functie door chirurgische tractie zonder structurele verstoring. Typisch herstel 2-12 weken. Vroege fysiotherapie: passief → actief ondersteund → actieve bereikoefening; behoud volledige schouder-ROM.

Permanente zenuwbeschadiging (axonotmese of neurotmese): door dissectie, transsectie, thermisch letsel (cauterisatie). Bij moderne techniek is het percentage laag (2-5% bij functionele nekdissectie); klassieke RND was 100%. Bevindingen: trapeziusatrofie (6-12 weken), schouderdrop (scapuliervleugel), schouderabductie <90°, chronische pijn.

Revalidatieprotocol: SLP en begeleiding door fysiotherapeut. Vroeg (poststop 1-4 weken) – passief bereik, wondprioriteit. Midden (4-12 weken) – passief-actief ondersteund, geen kracht. Laat (12+ weken) – actieve kracht, versterking van de trapezius, versterking van de compenserende spieren (levator scapulae, romboïden).

Beheer van schouderpijnsyndroom: NSAID's, fysiotherapie, houdingstraining, injectie van corticosteroïden (subacromiaal, triggerpoint) indien nodig. Ernstig – chirurgisch (stabilisatie van het schouderblad – Eden-Lange) bij selectie.

Oncologische follow-up: 5-jaarsoverleving is gelijkwaardig tussen zenuwsparende MRND en klassieke RND (60-80% per stadium). Locoregionale controle vergelijkbaar. Als de tumor de zenuw binnendringt of omringt, is opoffering verplicht – prioriteit voor de oncologie.

Kwaliteit van leven: schouderfunctie, pijn, armgebruik, slaap, terugkeer naar werk/activiteit zijn aanzienlijk beter met behoud van de zenuwen (DASH, SPADI, EORTC QLQ-H&N35 bevestigen). Patiënttevredenheid hoog.

Late uitkomsten: na 1 jaar herstelt >75% van degenen met vroege disfunctie tot bijna de uitgangswaarde; resterende 20-25% milde rest. Volledige doorsnijding — permanent; zenuwtransplantatie (suraal) bij geselecteerde variabele uitkomsten.

Tumorkenmerken: chirurgische benadering per primair en klinisch N-stadium. Vroeg (cT1-2 N0 – laag metastaserisico): selectieve dissectie (bijv. SND I-III of II-IV). Geavanceerd (cN+): MRND-types 1-3 of selectief RND. Extracapsulaire extensie, zenuwbetrokkenheid en SCM-betrokkenheid kunnen opoffering afdwingen.

Gids voor primaire locatie: mondholte (tong, mondbodem) – supraomohyoid (niveau I-III); orofarynx (amandelen, tongbasis) - lateraal (II-IV); strottenhoofd en hypofarynx — lateraal (II-IV) + vaak VI; schildklierkanker – centraal (VI) + therapeutisch lateraal (II-V) als laterale knooppunten positief zijn; huid (melanoom, SCC) - superieur (parotis, II-V).

N+ nek – keuze voor functionele dissectie: ziekte op één niveau – selectief (die niveaus + aangrenzend) kan voldoende zijn. Ziekte op meerdere niveaus, extracapsulaire verspreiding – MRND type 1 (zenuwbehoud) is de aanbevolen standaard. Uitgebreide tumor + zenuwinvasie – accepteer functieverlies met RND.

Intra-operatieve beoordeling: vriescoupe-richtlijnen positief/negatief; de waargenomen lokale spreiding kan de operatie verbreden; zenuw/SCM-nabijheid vereist een zorgvuldige dissectie.

Effect van adjuvante therapie: postoperatieve RT vaak gepland (bij risicovolle kenmerken); RT kan trapeziusfibrose en schouderdisfunctie toevoegen. Vroege revalidatie (idealiter vóór RT) verzacht dit.

Robotische en minimaal invasieve nekdissectie: TORS en transorale robotdissecties hebben de chirurgie van primaire tumoren gevorderd; de klassieke open nekdissectie blijft standaard, maar retro-auriculaire incisie (littekenloze robotachtige nekdissectie) wordt selectief gebruikt - vooral wanneer cosmetisch probleem ernstig, profylactisch of klein positief gezwel is.

Multidisciplinaire aanpak: hoofd-halschirurgie, medische/radiatie-oncologie, pathologie, beeldvorming, fysiotherapie, gezamenlijke beoordeling diëtist. De voorkeur van de patiënt en de levensstijl (beroep, hobby – belang van de schouderfunctie) vormen de basis voor beslissingen. Gerelateerd lezen: ons multidisciplinaire tumorbord.