Behandeling van acute rhinosinusitis: onderscheid van chronische sinusitis

Rhinosinusitis: ontsteking van het slijmvlies van de neus- en neusbijholten. De oudere "sinusitis" maakte plaats voor moderne "rhinosinusitis" - neus en sinussen functioneren als een eenheid (mucociliair transport, luchtstroom, immuunrespons).

Op duur gebaseerde classificatie: acute rhinosinusitis (ARS) <4 weken, subacute 4-12 weken, chronische rhinosinusitis (CRS) ≥12 weken, recidiverende acute ≥4 episoden/jaar (elk tussendoor volledig verdwenen).

Etiologie: viraal (meest voorkomend – verkoudheid, meeste ARS); bacterieel (ongeveer 2% van ARS); schimmel (immuungecompromitteerd – acuut invasief; immuuncompetent – ​​allergische schimmelsinusitis); zeldzaam - anatomisch, auto-immuun, granulomateus (Wegener), neoplastisch.

EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitis and Neuspoliepen) is de huidige gouden standaardclassificatie. ARS: minstens 2 van de 4 hoofdsymptomen (neusobstructie, anterieure/posterieure neusafscheiding, gezichtspijn/druk, hyposmie) die <12 weken aanhouden. CRS: dezelfde symptomen ≥12 weken + endoscopische of CT-bevinding (poliep, etterende afscheiding, oedeem, vernauwing van het ostiomeatale complex).

Anatomie: maxillair (grootste, meestal betrokken), ethmoïdaal (midden, meerdere kleine cellen), frontaal (voorhoofd), sfenoïdaal (posterieur, diep). Drainage: maxillaire, anterieure ethmoid, frontale → middelste gehoorgang (ostiomeataal complex); posterior ethmoid → superieure gehoorgang; sfenoïde → sfenoethmoïdale uitsparing.

ARS-prevalentie: volwassenen 5-15% per jaar; vaker kinderen (5-10% van de infecties van de bovenste luchtwegen ontwikkelen zich tot ARS). CRS-prevalentie onder volwassen Europese populaties 10-12%; Turkse gegevens vergelijkbaar.

Risicofactoren: allergische rhinitis (CRS-risico 3-5×), astma (gedeelde ontsteking met CRS – unified airway concept), roken, anatomische afwijkingen (septumdeviatie, concha bullosa), immunosuppressie (HIV, transplantatie, chemotherapie), cystische fibrose, primaire ciliaire dyskinesie, GORZ, infectie van het bovenste tandbeen (odontogene maxillaire sinusitis). We breiden het klinische raamwerk uit in onze algemene KNO-diensten.

De diagnose is klinisch; beeldvorming is niet routinematig nodig. Geschiedenis en onderzoek zijn voldoende. Alleen beeldvorming bij vermoedelijke complicaties, atypisch beeld of falen van de behandeling.

Klinisch beeld: prodrome - neusobstructie, afscheiding, niezen, malaise (algemene virale URTI); na 3-5 dagen raken de sinussen betrokken - pijn/druk in het gezicht (erger bij leunen), etterende afscheiding, hoofdpijn, hyposmie. De meeste patiënten herstellen binnen 7-10 dagen.

Het onderscheid tussen virale en bacteriële ARS is van cruciaal belang. EPOS 2020 / IDSA 2012 bacteriële ARS-criteria: (1) symptomen ≥10 dagen zonder verbetering – het virus verdwijnt gewoonlijk binnen 7-10 dagen; (2) "dubbel ziek worden" - aanvankelijk viruspatroon met verbetering na 4-5 dagen, daarna herhaling + nieuwe of verergerende symptomen (hoge koorts, intensere gezichtspijn, meer etterende afscheiding); (3) ernstig begin – hoge koorts (>38,3°C) + ernstige gezichtspijn + etterende afscheiding die 3-4 dagen aanhoudt.

Bacteriële ARS-pathogenen: Streptococcus pneumoniae (25-35%), Haemophilus influenzae (25-35%), Moraxella catarrhalis (bij kinderen - 10-15%), zeldzaam - anaëroben (odontogeen), Staphylococcus aureus.

Eerstelijnsantibioticum: amoxicilline-clavulanaat 875/125 mg tweemaal daags, 5-7 dagen. Gewoon amoxicilline alleen is onvoldoende gezien de toenemende resistentie. Penicilline-allergie (echt type I): doxycycline 100 mg tweemaal daags of trimethoprim-sulfamethoxazol; fluorochinolon (levofloxacine, moxifloxacine) laatste keuze (bijwerkingen + resistentie).

Antibioticaduur: 5-7 dagen voldoende (oudere 10-14 dagen aanbevelingen herzien). Verbetering begint meestal op dag 2-3; als de symptomen na voltooiing aanhouden, verleng dan 5-7 dagen of schakel over op een ander antibioticum.

Mislukking van de behandeling: geen verbetering na 3-5 dagen → beeldvorming (CT), KNO-consult, onderzoek van resistente organismen. CT-bevindingen: verdikking van het slijmvlies (≥ 4 mm significant), vloeistofniveau, opacificatie, vernauwing van het ostiomeatale complex, botvernietiging (osteomyelitis, invasieve schimmel).

Ontstekingsremmende behandeling: plaatselijke intranasale corticosteroïden (mometason, fluticason, budesonide) verminderen de ontsteking en de duur van ARS – bewijsmateriaal beschikbaar (Cochrane-analyses). Vervangt het antibioticum niet als het bacterieel is. Zoute irrigatie (groot volume – Neti-pot, knijpfles) reinigt mechanisch + verbetert het mucociliaire transport.

Orale steroïden: korte kuur (3-5 dagen), overwogen bij hoge symptoomlast, poliepoedeem; niet routinematig. Bijwerkingen (gewicht, botten, bloedsuikerspiegel, AVN-risico) waarmee rekening moet worden gehouden.

Complicatiesymptomen – NOODGEVAL: orbitale cellulitis (peri-orbitale zwelling, roodheid, pijn, diplopie, proptosis, verlies van gezichtsvermogen), caverneuze sinustrombose (oftalmoplegie, bilaterale betrokkenheid van de ogen, veranderde mentale toestand), intracraniaal abces (hoge koorts, ernstige hoofdpijn, focale neurologie, veranderde mentale toestand), meningitis (nekstijfheid, fotofobie, koorts). Deze vereisen IV-antibioticum + chirurgisch consult + beeldvorming.

CRS (chronische rhinosinusitis) is een heel andere ziekte dan ARS: een chronisch ontstekingsproces, meestal niet-bacteriële etiologie, compleet ander management. Verkeerde interpretatie (CRS behandeld als terugkerende ARS) leidt tot ongepast antibioticagebruik.

CRS-criteria (EPOS 2020): symptomen ≥12 weken (neusobstructie, afscheiding, pijn/druk in het gezicht, hyposmie – minstens 2) + endoscopische bevindingen (poliep, purulente afscheiding uit de middelste gehoorgang, oedeem/obstructie) of CT-onderzoek (slijmvliesziekte ostiomeatale of sinussen).

CRS-classificatie: CRSwNP (met neuspoliepen – ongeveer 25-30% – meer eosinofiel), CRSsNP (zonder poliepen – meer neutrofiel). Onderscheid beïnvloedt de therapie.

CRS-pathofysiologie: Type 2 (Th2)-ontsteking — IL-4, IL-5, IL-13, eosinofilie, IgE; allergie + astma + atopische dermatitis (atopische triade) associatie. Bacteriële of virale acute exacerbatie is secundair; de kern is slijmvliesontsteking en oedeem.

Behandeling (CRSsNP): eerstelijns irrigatie met grote hoeveelheden zoutoplossing (dagelijkse Neti-pot), plaatselijke intranasale corticosteroïden (mometason, fluticason, budesonide – dagelijks, op lange termijn), oraal antibioticum is doorgaans niet nodig. Vuurvast: macrolide (claritromycine, azithromycine – lage dosis op lange termijn voor ontstekingsremmende werking), korte uitbarstingen van orale steroïden.

Behandeling (CRSwNP): plaatselijke steroïden + orale steroïden in korte kuur (hoge dosis) voor poliepen; chirurgie (FESS – functionele endoscopische sinuschirurgie) voor refractaire – poliepresectie + verbreding van het ostiomeatale complex + betere plaatselijke steroïdepenetratie. Nieuwe biologische geneesmiddelen: dupilumab (IL-4/IL-13), omalizumab (anti-IgE), mepolizumab (anti-IL-5) – effectief bij refractaire CRSwNP; hoge kosten.

Chirurgie (FESS): geïndiceerd bij refractair CRS (medische therapie mislukt 3-6 maanden). Endoscopische aanpak opent het ostiomeatale complex, herstelt de ventilatie en drainage + postoperatieve penetratie van lokale steroïden verbetert. Succes 80-90% CRSsNP, 70-80% CRSwNP.

Antibiotica in CRS? Bij acute exacerbatie (significante verslechtering, koorts, etterende afscheiding) en postoperatieve infectiepreventie; routinematig chronisch antibioticum (systemisch) niet aanbevolen – resistentie + bijwerkingen + beperkt voordeel. Topisch antibioticum (spoelen met mupirocine) gebruikt in sommige protocollen – bewijs beperkt.

Praktisch onderscheid tussen ARS en CRS: ARS-symptomen <12 weken, enkele episode, vaak postvirale URTI; CRS-symptomen ≥12 weken, aanhoudend, vaak allergie/astma-comorbiditeit, endoscopisch of CT-onderzoek vereist. Een CRS-patiënt kan ARS-exacerbaties hebben; voor een exacerbatie kunnen antibiotica nodig zijn, de CRS-achtergrondtherapie (topische steroïden) wordt gehandhaafd. Meer details: sinusitispagina.

De meeste acute rhinosinusitis verdwijnt vanzelf; symptoombestrijding thuis volstaat. Overweeg geen antibiotica in de eerste 7-10 dagen - een viraal proces.

Thuisbeheer: (1) neusspoeling met zoutoplossing – Neti-pot, knijpfles, isotone of hypertone zoutoplossing (3%) 2-4× daags groot volume. Verwijdert slijm + korsten + verbetert het mucociliaire transport. Gebruik gedestilleerd of gekookt water (kraanwater brengt amoebenrisico met zich mee!); (2) stoominhalatie – warme stoom verdunt slijm, vergemakkelijkt de afvoer; 2-3× dagelijks 10-15 minuten; eucalyptus- of mentholadditief (symptomatisch); (3) hydratatie – voldoende vocht (water, soep, thee) – slijmverdunning; (4) hoofdverhoging (tijdens het slapen) — verbetert de afvoer; (5) analgeticum – paracetamol 500-1000 mg elke 6 uur, ibuprofen 400 mg elke 6-8 uur – voor pijn + gezichtsdruk.

Topische neussteroïden (zonder recept of op recept verkrijgbaar): mometason, fluticason, triamcinolon. 1-2 verstuivingen per neusgat per dag gedurende 7-14 dagen. Vermindert ontstekingen, versnelt de symptoomoplossing. Lange termijn in CRS.

Topisch decongestivum (oxymetazoline – Iliadin-spray): kortdurend gebruik, maximaal 3-5 dagen. Rhinitis medicamentosa – rebound-afhankelijkheid + aanhoudende congestie indien langdurig. Kort gebruik aanvaardbaar voor acute symptoombestrijding.

Orale decongestivum (pseudo-efedrine – Sudafed): vermindert zwelling van het slijmvlies; korte termijn. Bijwerkingen: verhoogde bloeddruk, hartkloppingen, slapeloosheid, urineretentie bij oudere mannen. Gecontra-indiceerd bij hypertensie, zwangerschap, hartaandoeningen.

Antihistaminica: beperkt voordeel bij virale ARS; nuttig wanneer allergische rhinitis naast elkaar voorkomt (het hele jaar door of seizoensgebonden).

Wanneer moet u een arts raadplegen? (1) symptomen ≥10 dagen zonder verbetering; (2) "dubbel ziek worden" - verslechtering na aanvankelijke verbetering; (3) hoge koorts (>38,3°C) + intense gezichtspijn/etterende afscheiding 3-4 dagen; (4) recidiverende sinusitis (≥4 episoden/jaar); (5) chronische (≥12 weken) symptomen; (6) tekenen van complicaties - periorbitale zwelling/roodheid, verandering van het gezichtsvermogen, veranderde mentale toestand, nekstijfheid, ernstige hoofdpijn (NOODGEVAL).

Preventie: behandeling van allergische rhinitis (trigger-ID + vermijden + immunotherapie), stoppen met roken, hydratatie, irrigatie met zoutoplossing (wekelijks in allergisch of droog klimaat), vaccins (jaarlijkse griep, COVID, S. pneumoniae), passief roken verminderen, anatomische anomalie evalueren (septumafwijking – indien symptomatisch, overweeg een operatie).

Roken en ARS: roken schaadt het mucociliaire transport en verhoogt het risico en de duur van ARS. Zowel actief als passief. Stoppen vermindert de prevalentie en herhaling van ARS. We delen patiëntervaringen over onze Istanbul KNO-diensten.