Mondbodemkanker: vroege tekenen, stadiëring en chirurgische behandeling - een uitgebreide gids

De mondbodem (FOM) is het halvemaanvormige slijmvliesgebied tussen de onderste tandboog van de onderkaak en het onderoppervlak van de tong. Hier openen de submandibulaire en sublinguale speekselklierkanalen (Wharton- en Bartholin-kanalen). De linguale zenuw, de hypoglossale zenuw en de belangrijkste linguale vaten lopen door dit vlak; tumorinvasie kan daarom neurovasculaire complicaties veroorzaken.

FOM-kanker is verantwoordelijk voor 25-35% van alle mondholtekankers en is na de tong de meest voorkomende orale subsite. De incidentie is hoger in landen met zwaar tabaks- en alcoholgebruik, waaronder Turkije. De man-vrouwverhouding bedraagt ​​ongeveer 3:1, met een piekleeftijd van 55-70 jaar.

Histologie: ongeveer 95% van de gevallen betreft plaveiselcelcarcinoom (SCC). Zeldzamere typen zijn onder meer kleine speekselkliercarcinomen (adenoïde cystische, mucoepidermoïde), verrukeuze carcinoom en soms melanoom.

Risicofactoren: tabaksgebruik is de krachtigste factor; elke vorm (waterpijp, pijp, rookloze tabak) brengt risico's met zich mee, inclusief tweedehands blootstelling. Alcohol is een onafhankelijke risicofactor die synergetisch is met roken; >30 g alcohol per dag verhoogt het risico 6-15 maal. HPV (vooral het hoogrisicotype 16) neemt wereldwijd toe; HPV-positieve tumoren komen voor bij jongere niet-rokers met een betere prognose. Slechte mondhygiëne, chronisch mechanisch trauma (slecht passend kunstgebit, gebroken tanden), voedingstekorten (vooral vitamine A en C), bloedarmoede door ijzertekort (Plummer-Vinson-syndroom), xerostomie en immunosuppressie zijn bijkomende factoren.

Premaligne laesies: leukoplakie en erytroplakie zijn klinische voorlopers. Leukoplakie transformeert in 5-15% van de gevallen; erytroplakie bij 40-50% – erytroplakie is veel agressiever. Routinematige biopsie van verdachte premaligne laesies is verplicht. We breiden het klinische raamwerk uit in ons programma voor hoofd- en nekkankerchirurgie.

Vroege klinische kenmerken: een pijnloze of licht gevoelige zweer onder de tong of nabij de onderste tandboog die >2-3 weken aanhoudt, witte (leukoplakie) of rode (erytroplakie) plaque, kleine verharding, af en toe een bloeding. Gevorderde ziekte: vergroting van de ulceratieve massa, odynofagie, beperkte tongmobiliteit, verwezen otalgie (via linguale zenuw), gevoelloosheid (invasie van de linguale of mandibulaire zenuw), trismus (invasie van de kauwmachineruimte), stemverandering, betrokkenheid van de sublinguale of submandibulaire kanalen, slechte adem.

Lymfatische verspreiding komt vaak voor: FOM-laesies in de middellijn verspreiden zich bilateraal naar submentale (niveau Ia) en submandibulaire (niveau Ib) knooppunten; laterale laesies verspreiden zich naar ipsilaterale submandibulaire en bovenste jugulaire (niveau II) knooppunten. Bij de eerste presentatie heeft 30-50% van de patiënten palpabele of met beeldvorming detecteerbare kliermetastasen.

Diagnostische uitwerking: gedetailleerd hoofd- en nekonderzoek (bimanuele palpatie is de gouden standaard voor FOM – één vinger intraoraal, de andere hand op het submentale/submandibulaire gebied). Punch- of incisiebiopsie van de verdachte laesie. Systematische bilaterale palpatie van alle cervicale niveaus.

Beeldvorming: MRI van de nek met contrastversterking is eerstelijns voor invasie van zacht weefsel en perineurale invasie; CT geeft de betrokkenheid van de mandibulaire cortex beter weer. PET/CT voor metastasen op afstand en tweede primaire screening bij T3-T4, N+ ziekte en agressieve histologie. Tandheelkundig consult (voor extractiebehoeften vóór radiotherapie) is belangrijk.

Staging (AJCC 8e editie – mondholte TNM):

T1: tumor ≤2 cm en invasiediepte ≤5 mm; T2: 2-4 cm of diepte 5-10 mm; T3: >4 cm of diepte >10 mm; T4a: invasie van de mandibulaire cortex, extrinsieke tongspieren, maxillaire sinus of gezichtshuid; T4b: invasie van de kauwruimte, pterygoïde platen of schedelbasis.

N: regionale knooppunten. N0: geen; N1: ipsilateraal enkelvoudig ≤3 cm zonder extranodale extensie (ENE); N2: 3-6 cm of meervoudig of bilateraal; N3: >6 cm of ENE positief. Extranodale extensie is een belangrijke voorspellende factor bij moderne stadiëring.

M: metastasen op afstand (longen, botten, lever – gevorderde gevallen).

Chirurgische resectie is de hoeksteen van de FOM-kankerbehandeling. Doel: en-bloc-resectie met ≥5 mm negatieve marges. De resectiebenadering wordt gekozen op basis van de tumorgrootte, locatie en invasiediepte:

Transorale benadering: kleine (T1-T2) oppervlakkige voorste tumoren kunnen via de mond worden verwijderd met behulp van CO2-laser of cold-knive-technieken. Voordelen: cosmetische superioriteit, geen mandibulaire osteotomie nodig, sneller herstel.

Doortrekbenadering (vizier): voor middellijntumoren of tumoren van gemiddelde grootte, waardoor resectie van FOM met de tong mogelijk is, waarbij de mandibulaire integriteit behouden blijft.

Paramediane mandibulotomie: bij grotere tumoren zonder mandibulaire invasie wordt de onderkaak gespleten om de toegang te verbeteren en na resectie gereconstrueerd met platen en schroeven.

Segmentale mandibulectomie: vereist voor T4a-tumoren die de mandibulaire cortex of medulla binnendringen. Kuitbeenvrije flap is de gouden standaardreconstructie.

Nekdissectie: bij FOM-kanker met middellijnlaesies of diepte >4 mm wordt bilaterale electieve selectieve nekdissectie (niveau I-III) aanbevolen. Laterale T1-T2 oppervlakkige laesies maken ipsilaterale selectieve dissectie mogelijk. N+-ziekte vereist therapeutisch gemodificeerde radicale of uitgebreide selectieve dissectie. Schildwachtklierbiopsie is in geselecteerde centra in opkomst als alternatief.

De reconstructie wordt gepland op basis van de omvang van het defect. Kleine defecten: primaire sluiting of lokale slijmvliesflap. Middelgrote gebreken: radiale onderarmvrije flap (zacht, buigzaam, opvouwbaar) is standaard. Grote defecten waarbij de onderkaak betrokken is: fibula osteocutane vrije flap (bot + huid + bloedvaten) heeft de voorkeur. Behoud van tongmobiliteit, slikken en spraak is het centrale reconstructieve doel. Meer details: pagina over mondholtekanker.

Adjuvante radiotherapie (RT)-indicaties: positieve of nauwe chirurgische marge (<5 mm), perineurale invasie, lymfovasculaire invasie, meerdere positieve klieren, T3-T4-stadium, slechte differentiatie. Totale dosis 60-66 Gy gedurende 6-7 weken in wekelijkse schema's van 5 fracties. Moderne IMRT (intensiteitsgemoduleerde RT) spaart speekselklieren, strottenhoofd en ruggenmerg.

Adjuvante chemoradiotherapie (CRT)-indicaties: extranodale extensie positief (ENE+) en/of positieve chirurgische marge. Standaardchemotherapie bestaat uit een hoge dosis cisplatine (100 mg/m² elke 3 weken, 3 cycli), gelijktijdig met RT. Bij oudere of comorbide patiënten is een wekelijkse lage dosis cisplatine (40 mg/m²) of cetuximab een alternatief.

Immunotherapie: bij recidiverende en gemetastaseerde ziekten zijn PD-1-remmers (pembrolizumab, nivolumab) belangrijk. Bij hoge PD-L1-expressie, eerstelijns monotherapie; lagere expressie vaak gecombineerd met chemotherapie.

Multidisciplinaire tumorraad: chirurgische oncologie, medische oncologie, bestralingsoncologie, pathologie, radiologie, hoofd-halsreconstructieteam, tandarts, logopedist, voedingsdeskundige en psychosociale ondersteuning zijn betrokken om elke casus te personaliseren.

Slik- en spraakrevalidatie: spraak-sliktherapie begint vroeg postoperatief. Het beheer van dysfagie omvat een aangepast dieet, houdingstraining en aspiratiepreventietechnieken. Bij grote resecties kan tijdelijke PEG-voeding (percutane endoscopische gastrostomie) nodig zijn.

Recidief en follow-up: lokaal recidief doorgaans binnen 1-2 jaar; regionaal (nek)recidief binnen de eerste 3 jaar. Jaar 1-2: hoofd-halsexamen elke 2-3 maanden; jaar 3-5 elke 4-6 maanden; na 5 jaar jaarlijks. Beeldvorming is geïndividualiseerd; gevallen met een hoog risico krijgen de eerste 2 jaar een zesmaandelijkse MRI. Herhaling vraagt ​​om een ​​multidisciplinaire beoordeling van heroperatie, salvage RT en systemische therapie.

Overleving: 5-jaars totaal bij FOM-kanker: stadium I 75-85%, stadium II 65-75%, stadium III 45-55%, stadium IV 25-35%. HPV-positieve gevallen hebben een aanzienlijk betere prognose dan HPV-negatieve gevallen.

Slechte prognostische factoren: gevorderd T-stadium, positiviteit van de knooppunten (vooral bij extranodale extensie), perineurale invasie, lymfovasculaire invasie, inadequate chirurgische marge, slechte differentiatie, voortgezet roken/alcoholgebruik na behandeling, immunosuppressie.

Tweede primaire kankerrisico: 15-20% van de FOM-kankerpatiënten ontwikkelt binnen vijf jaar een tweede primaire hoofd-hals-, long- of slokdarmkanker – het concept van 'veldkanker'. Jaarlijks hoofd-halsonderzoek plus long- en slokdarmbewaking zijn standaard.

Preventie: roken en stoppen met alcohol zijn primaire bescherming. Zelfs bij gediagnosticeerde patiënten verbetert het staken van de behandeling op betekenisvolle wijze de uitkomst van de behandeling en het aantal recidieven. HPV-vaccinatie (9-valent) voorkomt HPV-gerelateerde hoofd-halskanker bij jonge populaties. Goede mondhygiëne, regelmatige tandheelkundige controle, reparatie van slecht passende kunstgebitten en gebroken tanden verminderen chronisch mechanisch trauma. Voeding – voldoende vitamine A en C, ijzer; Een fruit- en groenterijk dieet is beschermend.

Vroegtijdige screening en bewustwording: alle rokende/alcoholgebruikende patiënten ouder dan 40 jaar moeten jaarlijks een mondeling onderzoek ondergaan. Tandartsen en KNO-artsen moeten routinematig bimanueel FOM-onderzoek uitvoeren. Patiënten wordt geadviseerd: elke pijnlijke plek, knobbeltje of kleurverandering onder de tong die langer dan 2-3 weken aanhoudt, mag niet worden genegeerd.

Patiëntenondersteuningsprogramma's: tijdens de behandeling moeten psychosociale ondersteuning, klinieken voor stoppen met roken, voedingsadvies, spraak-sliktherapie en gezinsadvies worden aangeboden. Patiëntenverenigingen en online steungroepen verbeteren de motivatie. Gerelateerd lezen: ons multidisciplinaire tumorbord.