Speekselklierstenen (Sialolithiasis): symptomen, sialendoscopie en moderne behandelingsopties

De belangrijkste speekselklieren zijn drie paar: parotis (voor het oor, afvoerend via het kanaal van Stensen in de wang), submandibular (onder de onderkaak, afvoerend via het kanaal van Wharton onder de tong), sublinguaal (onder de tong, meerdere kleine kanaaltjes). Plus honderden kleine speekselklieren in de lippen, tong, gehemelte en wangslijmvlies.

Sialolithiasis komt het meest voor in de submandibulaire klier (80%) - redenen: het kanaal van Wharton is lang en stijgt tegen de zwaartekracht in, het submandibulaire speeksel is alkalischer met een hoog slijm-/calciumgehalte. Parotis 15-20%, sublinguaal <5%, kleine klieren zeldzaam.

Steenvorming: wanneer speeksel stagneert (uitdroging, gebrek aan sialagogen, ductale strictuur, organische nidus - bacteriën, slijm, afgeschilferd epitheel), beginnen calciumfosfaat en carbonaat neer te slaan. Submandibulaire stenen bestaan ​​voornamelijk uit calciumfosfaat; parotisstenen vaker calciumoxalaat of organisch. Enkel of meervoudig; submandibular typisch 5-8 mm, parotis typisch 2-4 mm.

Risicofactoren: man (3:2 geslachtsverhouding), 30-60 jaar, uitdroging, slechte mondhygiëne, roken, anticholinergica (antihistaminica, antidepressiva, antipsychotica), diuretica, jicht, hyperparathyreoïdie (stoornis van het calciummetabolisme), chronische klierziekte (syndroom van Sjögren, post-radiotherapie). Gerelateerde dienst: onze algemene KNO-diensten.

Klassieke presentatie: pijnlijke eenzijdige zwelling van de klieren vóór of tijdens de maaltijd. Na het eten neemt de zwelling geleidelijk af. Door de maaltijd gestimuleerde speekselstroom wordt geblokkeerd door de steen, waardoor de klieren opzwellen; de zwelling verdwijnt naarmate de stroom terugkeert.

Acute etterende sialadenitis: bacteriële overgroei in het verstopte kanaal veroorzaakt acute ontsteking - ernstige pijn, roodheid, warmte, voelbare gevoeligheid, mogelijke intra-orale etterende afscheiding, koorts, lymfadenopathie. Vereist behandeling met antibiotica.

Chronische recidiverende sialadenitis: onbehandelde sialolithiasis leidt tot chronische fibrose, klieratrofie en functieverlies; "atrofische klier" ontwikkelt zich.

Onderzoek: bimanuele palpatie van de aangetaste klier (intra- en extra-orale vingers); stenen kunnen voelbaar zijn bij de kanaalopening of langs de loop ervan in submandibulaire gevallen. Bij handmatig melken kan er weinig, afwezig of etterig speeksel uit de kanaalopening vrijkomen.

Beeldvorming: echografie (VS) is eerstelijnsstralingsvrij, detecteert stenen >2 mm in 90% van de gevallen, toont de status van klieren en kanalen. Bij klinische verdenking biedt CT (speekselklier-CT) een hoge nauwkeurigheid, vooral voor radiolucente of kleine stenen, met de status van het kanaalsysteem. Sialografie (contrastbeeldvorming van het kanaalsysteem) was de oude standaard; grotendeels vervangen door sialendoscopie met zowel diagnostische als therapeutische mogelijkheden. MR-sialografie is een niet-invasief alternatief.

Differentiële diagnose: parotismassa (tumor - pleomorf adenoom, Warthin's), cystische klierlaesies (mucocele, ranula), lymfadenopathie, virale parotitis (bof), syndroom van Sjögren, bacteriële sialadenitis (steenloos), chronische scleroserende sialadenitis (Küttner-tumor). Bilaterale of multi-glandulaire betrokkenheid duidt op een systemische ziekte.

Kleine stenen (doorgaans <4 mm, inclusief ongeveer 5 mm submandibulaire) kunnen met conservatieve maatregelen verdwijnen. De aanpak is eenvoudig, maar vereist een gedisciplineerde toepassing.

Hydratatie: minimaal 2-3 liter water per dag. Voldoende vocht houdt de speekselstroom in stand en bevordert de beweging van de stenen.

Sialagogen: stoffen die de speekselproductie stimuleren - citroen (zuigende schijfje citroen), zure snoepjes, azijnhoudend voedsel, kauwgom. Toegepast 10-15 minuten vóór de maaltijd.

Warm kompres en massage: warm kompres over de aangetaste klier gedurende 10-15 minuten, daarna zachte, aanhoudende massage vanaf de klier naar de kanaalopening. Herhaald 3-4 keer per dag.

Antibiotica (indien nodig): amoxicilline-clavulanaat of clindamycine 7-10 dagen voor supergeïnfecteerde sialadenitis; macrolide als allergisch. Actieve infectie wordt eerst behandeld en daarna steenbeheer.

NSAID: ibuprofen of naproxen voor kortdurend gebruik tegen pijn en zwelling. Vermindert klieroedeem.

Medicatiebeoordeling: beoordeling van het gebruik van anticholinergica (antihistaminica, antidepressiva, geneesmiddelen tegen parkinsonisme) of diuretica – alternatieven indien mogelijk. Deze verminderen de speekselproductie en veroorzaken stasis.

Tijdlijn voor spontane passage: kleine distale stenen kunnen binnen 1-3 weken verdwijnen. Gevallen die niet binnen 1 maand overgaan, verergeren of een infectie ontwikkelen, gaan over op interventionele behandeling. Voor de gerelateerde klinische referentie, zie symptomen van hoofd- en nekkanker.

Sialendoscopie heeft de afgelopen twintig jaar een revolutie teweeggebracht in de behandeling van speekselklieraandoeningen. Semi-rigide endoscopen van minder dan 1,6 mm komen het kanaalsysteem binnen voor directe visualisatie, irrigatie, dilatatie en steenextractie. Zowel diagnostisch als therapeutisch.

Indicaties: conservatief resistente voelbare of afgebeelde stenen; ductale stricturen; terugkerende sialadenitis; niet-obstructieve chronische sialadenitis; symptomatische klierirrigatie bij Sjögren; juveniele recidiverende parotitis.

Procedure: lokale anesthesie (parotis vereist vaak algemeen); Voor submandibulaire wordt de opening van het Wharton-kanaal (sublinguale karbonkel) verwijd en wordt de sialendoscoop naar voren geschoven. De steen wordt gevisualiseerd. Kleine steentjes (<4 mm) direct verwijderd met mandje (Dormia) of pincet. Grotere stenen gefragmenteerd met laser (Holmium:YAG) of pneumatische lithotripsie en fragmenten verwijderd; zeer grote (>7 mm) of geïmpacteerde stenen beheerd door een gecombineerde intra-orale incisie voor directe toegang.

Voordelen: behoud van de klier (vs. totale excisie), minimale of geen algemene anesthesie, snel herstel (1-2 dagen), laag aantal complicaties (2-5%), vaak poliklinisch.

Succespercentages: 80-90% volledige resolutie in één sessie voor kleine tot middelgrote stenen; 60-75% voor grote of complexe stenen. Dilatatie van de strictuurballon en irrigatie met corticosteroïden kunnen worden toegevoegd. Het herhalingspercentage is laag (~5-10%).

Complicaties: kanaalperforatie (zeldzaam), voorbijgaande bloeding, ranula (sublinguale divertikelvorming), gevoeligheid van de linguale zenuwen (in submandibulaire), infectie. Grote complicaties komen niet vaak voor.

Extracorporale schokgolflithotripsie (ESWL): aangepast van het beheer van nierstenen. Meer geschikt voor parotisstenen (anatomische redenen). Meerdere sessies nodig, succes 30-60%. Minder gebruikt met de verspreiding van sialendoscopie.

Totale klierexcisie: optie als laatste redmiddel wanneer sialendoscopie mislukt, met vergevorderde klierschade of meerdere recidieven in een niet-functionele klier. Submandibulectomie (cervicale incisie), parotidectomie (zeer voorzichtig met de aangezichtszenuw - risico op zenuwbeschadiging).

Klierbehoudbenadering – het moderne paradigma: voorheen werd de klier op grote schaal verwijderd voor stenen; Tegenwoordig is de prioriteit het behoud van de klier en de functie. Sialendoscopie + transorale chirurgie behoudt de klier in 95% van de gevallen.

Preventie van herhaling: aanpassing van de levensstijl is van cruciaal belang. Voldoende vocht (3 l/dag), regelmatig gebruik van sialagogue, goede mondhygiëne, stoppen met roken, medicatiebeoordeling (anticholinergica, diuretica – alternatieven gezocht).

Regelmatige follow-up: levenslang herhalingsrisico. KNO-beoordeling jaarlijks of elke 6 maanden, echografie indien nodig. Periodieke sialendoscopische irrigatie (vooral bij stenose of de ziekte van Sjögren) om de klier te "spoelen".

Sjögren-syndroom: heeft een speciale aanpak nodig. Lage dosis corticosteroïdklierirrigatie, pilocarpine oraal speekselstimulans, immunomodulatie. Deze patiënten hebben doorgaans kleine meervoudige stenen; symptomatische aanpak in plaats van totale excisie.

Beheer van acute aanvallen: antibioticum (amoxicilline-clavulanaat 7-10 dagen), NSAID, warm kompres, hydratatie, mondhygiëne. Abces: drainage. Electieve sialendoscopie na de acute fase (2-4 weken). Gerelateerd lezen: onze Istanbul KNO-diensten.