Laryngospasme: plotselinge sluiting van de stembanden - Noodbeheer en -preventie

Laryngospasme is een pathologische overactivering van de beschermende reflex van het strottenhoofd - normaal gesproken een korte sluiting van de stemplooien om aspiratie te voorkomen; bij laryngospasme wordt deze reflex verlengd (seconden tot minuten) en veroorzaakt een volledige obstructie.

Reflexboog (vagaal): laryngeale mucosale trigger → interne tak van superieure larynxzenuw (afferent) → vagale kern solitarius → vagale motor (nucleus ambiguus) → terugkerende larynxzenuw (efferent) → adductorspieren (laterale cricoarytenoïde + thyroarytenoïde). Stemplooien sluiten volledig + aryepiglottische plooien sluiten ook - "kogelklep"-obstructie.

Verschillen tussen volwassenen en kinderen: het larynxslijmvlies bij kinderen is gevoeliger (verhoogde reflex), smaller lumen (dezelfde zwelling = meer obstructie), lagere zuurstofreserve (snelle desaturatie). Daarom is laryngospasme bij kinderen gevaarlijker en vereist het een snellere behandeling.

Anesthetische triggers (meest voorkomende klinische context): (1) Inductie – stemplooireflexen zijn nog steeds actief voordat er voldoende diepte is; laryngoscopie, intubatie, larynxcontact met vreemd lichaam veroorzaken laryngospasme. (2) Opkomst – ‘lichte vlak’-anesthesie (reflexeert terug maar het bewustzijn is nog niet voldoende) – meest voorkomende periode (vooral bij kinderen); orofaryngeale secretie, bloed, contact met vreemd lichaam trigger. (3) Extubatie - oppervlakkige anesthesie en ETT-verwijdering irriteren het strottenhoofd. (4) URI bij kinderen – verhoogde gevoeligheid van het slijmvlies, 5-10× risico op laryngospasme. (5) Rookgeschiedenis - chronische slijmvliesirritatie, reflexgevoeligheid. (6) Reactieve luchtwegen (astma, allergie) – bronchospasme en laryngospasme bestaan ​​naast elkaar.

Niet-anesthetische triggers: (1) Laryngofaryngeale reflux (LPR) - pepsine + zuur irriteren het larynxslijmvlies, chronisch terugkerend laryngospasme + hoestsyndroom ("chronische hoest met laryngospasme"); (2) Door inspanning geïnduceerde paradoxale stemplooibeweging (EI-PVFM) – stemplooien sluiten zich bij inspiratie tijdens inspanning – mag niet worden verward met astma (stridor + dysfonie tijdens de aanval, geen piepende ademhaling bij auscultatie); (3) Vreemd lichaam — inslikken door kinderen + vreemd lichaam in de luchtwegen (klein stukje, pinda, speelgoed); (4) Blootstelling aan koude lucht – wintersport, plotselinge koude inademing; (5) Chemische inademing – gechloreerd zwembad, schoonmaakchemicaliën, acute blootstelling aan militaire chemicaliën; (6) Psychogeen – angst, paniekaanval, bekering (vaak jonge vrouw); (7) Tetanie - hypocalciëmie (acute hypocalciëmie na parathyroïdectomie kan laryngospasme veroorzaken - zeldzame complicatie na een spoedoperatie).

Incidentie: 1% algemene anesthesie; kinderanesthesie 8-9% (3-4× volwassenen); stijgt tot 20-25% bij pediatrische URI. Chronische laryngospasme in de algemene bevolking: zeldzaam, exacte gegevens schaars. Gerelateerd overzicht: onze algemene KNO-diensten.

Typische klinische kenmerken van laryngospasme: plotselinge ademnood, stridor (inspiratoir – hoog fluitsignaal), intense ademhalingsinspanning (hulpspiergebruik – sternocleidomastoideus, intercostale retracties), paradoxale borstbeweging, cyanose (laat – aanvankelijke verzadiging normaal), veneuze uitzetting van nek en gezicht (hoge intrathoracale druk), geen stem (volledige sluiting van de stemplooien), paniek + rusteloosheid (bij volwassenen + ouder kind), hypertensie + tachycardie (sympathisch activatie).

Ernstclassificatie: (1) Gedeeltelijk laryngospasme - stemplooien gedeeltelijk open, stridor aanwezig, ventilatie slecht maar aanwezig, zuurstofverzadiging daalt geleidelijk. (2) Volledig (totaal) laryngospasme - stemplooien volledig gesloten, GEEN stridor (stil - de meest ernstige), ventilatie nul, snelle daling van de verzadiging + cyanose + bradycardie (laat, hypoxisch). Totaal laryngospasme vereist onmiddellijke interventie (binnen enkele seconden).

Differentiële diagnose (vooral buiten de anesthesiecontext): (1) Bronchospasme – astma-aanval; expiratoire piepende ademhaling dominant, niet inspiratoir; auscultatie toont piepende ademhaling; behandeling luchtwegverwijder (salbutamol vernevelaar); (2) Aspiratie van vreemde voorwerpen – acuut begin, snelle obstructie of later obstructie van de onderste luchtwegen; (3) Epiglottitis — kinderen, koorts, kwijlen, "statief"-positie, ernstig giftig; (4) Kroep (laryngotracheobronchitis) – kind, blaffende hoest, virale geschiedenis; (5) Angio-oedeem – allergisch, urticaria, zwelling van het slijmvlies (lip, tong, strottenhoofd) – reageert op adrenaline; (6) Verlamming van de stemplooien – bilaterale adductorpositie – inspiratoire stridor, heesheid; (7) Tracheale stenose/laryngomalacie – chronisch, prominent aanwezig op jongere leeftijd; (8) PVFM (paradoxale beweging van de stemplooien) - door inspanning of stress veroorzaakt, kortstondig, verdwijnt spontaan of met stemtherapie.

Diagnose tijdens anesthesie: alarmen (stijgende piekinspiratoire druk, obstructie van het beademingsapparaat, dalende end-tidale CO2 - nul indien niet gecapnografeerd), capnograaf (geen of verminderd CO2-spoor), oximetrie (daling van de verzadiging), klinisch (veneuze uitzetting van de hals en gezicht, terugtrekkingen).

Diagnose van chronische laryngospasme in de algemene bevolking: KNO + glasvezel-nasofaryngolaryngoscopy (FNL) – observeer direct paradoxale stemplooibewegingen tijdens aanval of trigger-simulatie (inspanningstolerantietest, koude lucht, trigger-inhalatiemiddel); spirometrie (FEV1 normale expiratie, vlakke inspiratoire - flow-volume lus "I-vorm" - typisch PVFM); LPR-screening (24-uurs pH-metrie + impedantie, RSI-vragenlijst); allergietesten (indien allergische component); psychologische evaluatie (angststoornis).

Complicaties (onbeheerd laryngospasme): hypoxische encefalopathie (langdurig – seconden-minuten – zuurstofgebrek in de hersenen veroorzaakt blijvende schade), hartstilstand (hypoxie + bradycardie → asystolie – vooral snel bij kinderen), onderdruk longoedeem (NPPE – sterke inspiratie tegen gesloten strottenhoofd → hoge intrathoracale negatieve druk → stijging van de pulmonale capillaire permeabiliteit → oedeem; ontwikkelt zich binnen enkele minuten na extubatie), trauma van de rib of cervicale wervelkolom (sterke ademhalingsinspanning), aspiratie (slikken van de maaginhoud - braken + laryngospasme samen).

Zodra laryngospasme is vastgesteld, is snelle systematische interventie essentieel; als dit niet binnen enkele seconden verdwijnt, leidt dit tot hypoxische complicaties.

Stap 1 - Verwijdering en positionering van de trigger: orofaryngeale zuiging (afscheidingen, bloed), verwijdering van vreemd lichaam (Magill-tang), oproep om hulp (anesthesieteam of snelle reactie), positie - kussen omhoog, kin omhoog (kaakstoot + kinlift), "snuffel" -positie (nek omhoog, achterhoofd op bed - open luchtweg).

Stap 2 — Larson-manoeuvre ("laryngospasme-notch"): Larson (1998) beschreven door een anesthesioloog. Druk bilateraal op de inkeping achter de hoek van de onderkaak (fossa tussen mastoïde + ramus van de onderkaak) + voorwaartse trekkracht (kaakstoot). Mechanisme: activeert de slikreflex waardoor het strottenhoofd ontspant. Meestal effectief binnen 30-60 seconden. Standaard eerste manoeuvre in moderne anesthesie.

Stap 3 — Positieve drukbeademing + 100% zuurstof: strak gezichtsmasker (met twee handen, met assistent), tweehandige kaakstoot + kinlift, positieve drukbeademing (PPV) 10-20 cmH2O (overmatige risico's op maaguitzetting + barotrauma); 100% zuurstof continu (denitrogenatie – maximaliseer de alveolaire zuurstofreserve). Bij gedeeltelijk laryngospasme is PPV vaak voldoende (een kleine opening tussen de stemplooien kan opengedrukt worden).

Stap 4 — Diepe sedatie (verdiepen van de anesthesie): propofol 0,5-1 mg/kg IV bolus (volwassenen); pediatrisch 0,5 mg/kg. Mechanisme: diepere anesthesie onderdrukt reflex, stemplooien ontspannen. Effectief in 30-60 seconden. Meestal geprobeerd na stap 1 + 2 + 3.

Stap 5 — Spierverslapper (refractair): succinylcholine 0,1-2 mg/kg IV (minidosis 0,1-0,5 mg/kg voldoende voor ontspanning; volledig 1-2 mg/kg voor intubatie). Indien geen IV-toegang — intramusculair (deltoideus, tong — 4 mg/kg). Effect binnen 30-60 seconden. Bereid u voor op endotracheale intubatie (laryngoscoop + ETT + manchet + ballon).

Stap 6 — Noodchirurgische luchtweg (laatste redmiddel): als intubatie ondanks ontspanning mislukt (moeilijke luchtweg – DAS – Difficult Airway Society algoritme), supraglottische luchtweg (LMA) geprobeerd, en als het nog steeds niet lukt → cricothyreoïdotomie (chirurgische luchtweg, middellijn) of noodtracheostomie.

Bijzonderheden voor kinderen: snelle desaturatie vereist ZEER SNELLE interventie. Stappen 1 + 2 + 3 worden parallel toegepast. Propofol pediatrisch 0,5-1 mg/kg. Succinylcholine (1-2 mg/kg) lagere drempelwaarde. Atropine (profylaxe van hart-bradycardie) wordt overwogen vóór succinylcholine (vooral bij kinderen).

NPPE (negatieve druk longoedeem) – risico na laryngospasme: roze schuimig sputum, hoge zuurstofbehoefte, longknetteren, bilaterale interstitiële-alveolaire opaciteiten op röntgenfoto’s van de borst. Behandeling: positieve drukbeademing (CPAP of PEEP indien geïntubeerd), diureticum (furosemide 20-40 mg IV), zuurstof + ziekenhuisobservatie (ICU). Meestal verdwijnt het binnen 12-24 uur.

Algemene bevolking (niet-verdoving, ED) laryngospasme: luchtwegmanagement (zuurstof, positionering, PPV indien nodig) + verwijdering van de trigger + sedatie (midazolam IV indien nodig) + KNO-consultatie. Onderzoek (FNL, spirometrie, beeldvorming) na de aanval. Vermoeden van vreemd lichaam → rigide bronchoscopie.

Preventie – verdoving: voldoende inductiediepte (evaluatie van de BIS-monitor), optimaliseren van de intubatieomstandigheden (diepte + analgesie + ontspanning), strikte extubatiecriteria (volledig wakker zijn – ogen open, commando volgen, slikken + hoestreflexen terugkeren), uitstel van electieve chirurgie bij kinder-URI (3-4 weken – mucosale gevoeligheid neemt af), preoperatief stoppen met roken (idealiter 8 weken), IV-lidocaïne (1-1,5 mg/kg) vóór extubatie als profylaxe (vermindert de gevoeligheid van het slijmvlies), magnesiumsulfaat voor kinderen (15-30 mg/kg).

Follow-up na de gebeurtenis: PACU-monitoring, zuurstof + monitor, letten op NPPE-kenmerken (minstens 2-4 uur), familiecommunicatie (psychologische ondersteuning na de gebeurtenis – vooral bij kinderen). Voor de gerelateerde klinische referentie, zie pagina snurken/slaapapneu.

Chronisch recidiverend laryngospasme + paradoxale stemplooibeweging (PVFM) is een niet-anesthetische klinische groep. Multidisciplinaire aanpak met KNO + longarts + logopedist.

PVFM (Paradoxical Vocal Fold Motion - Vocal Cord Dysfunction VCD): tijdens inspiratie adduceren stemplooien verkeerd (sluiten) - normaal gesproken zouden actieve plooien moeten abduceren (openen). Resultaat: stridor, dyspneu, heesheid, kortstondig "verstikkend" gevoel. Verward met astma-aanval (verkeerde diagnose – inhalatietherapie is al jaren niet effectief). Duur van de aanval: seconden-minuten, verdwijnt vaak spontaan of met terugtrekking van de trigger.

PVFM-triggers: inspanning (door inspanning geïnduceerde PVFM – EI-PVFM – atleten, kortademigheid tijdens hardlopen), stress + angst, LPR (chronische larynxirritatie), allergenen, chemische irriterende stoffen, snelle temperatuurverandering, glossofaryngeale reflex (slik- en hoesttriggers), sterke geur.

Diagnose: gouden standaard – glasvezel-nasofaryngolaryngoscopie (FNL) tijdens aanval – direct zicht op stemplooien die sluiten bij inspiratie. Triggertests (inspanningstolerantietest, koude lucht, chemische triggersimulatie) lokken een aanval uit. Spirometrie: flow-volumelus met plat inspiratoir ledemaat ("I-vorm") + normaal expiratoir. Onderscheid van astma - bij astma, zowel inspiratoir als expiratoir aangetast, reageert het op bronchusverwijders. PVFM heeft GEEN bronchusverwijderreactie; kalmerend middel of afleiding wordt korter.

PVFM-behandeling: stemtherapie (SLT) is de STEUN. (1) Educatie – PVFM-mechanisme, paniek als trigger, "doorbreek de panieklus"; (2) Ademhalingstechnieken – middenrifademhaling (buik versus borst), langzame gecontroleerde ademhaling (4-7-8: 4 seconden inademen, 7 vasthouden, 8 uitademen); (3) "Reddingsademhaling"-manoeuvre bij het begin van de aanval - langzaam inademen via de neus + langzaam uitademen door gedeeltelijk gesloten lippen, wat een actieve opening van de stemplooien stimuleert (fluitblaastechniek); (4) Houding – nekontspanning, schouders naar beneden; (5) Activeer herkenning + vermijding. In de meeste gevallen zijn 6-12 sessies voldoende.

CBT (Cognitieve Gedragstherapie): voor PVFM-aanvallen met angst (vooral psychogene component). Klinisch psycholoog 8-12 sessies. Triggerherkenning + cognitieve herstructurering + graduele blootstelling + ontspanning.

LPR-management: hoge dosis PPI 3-6 maanden (esomeprazol 40 mg tweemaal daags), levensstijl (minder vet/zuur voedsel, geen late maaltijden, verhoging van het hoofdeinde van het bed, gewichtsbeheersing). Vuurvaste — Nissen-fundoplicatie. LPR-behandeling vermindert PVFM.

Beheer van allergieën en sinusitis: triggerreductie. Allergietesten + specifieke behandeling (neussteroïden, antihistaminica, AIT indien aangegeven). Behandel chronische rhinosinusitis.

Angst + paniekstoornis: SSRI (sertraline, escitalopram), CBT, ontspanning. Psychiatrie consult.

Botulinetoxine - refractaire PVFM: Botox voor de thyroarytenoïde spier (ontspanning van de stemplooien - vermindering van de adductorkracht); gebruikt wanneer het ondanks stemtherapie ongecontroleerd is. Effect 3-4 maanden; bijwerkingen heesheid + slikverandering. Herhaal elke 3-6 maanden. Geoefend in enkele centra.

Chirurgie – zeer zeldzame indicatie: achterste cricoarytenoïde-elektrode (larynxpacemaker – onderzoek), bilaterale stemplooilateralisatiechirurgie (lasercordotomie – laatste redmiddel).

Typisch patiënttraject: symptomen beginnen → verkeerde diagnose gesteld als astma → jaren van ineffectieve inhalatietherapie → KNO-verwijzing → FNL tijdens aanval of triggertest → PVFM-diagnose → SLT-stemtherapie + LPR/allergiebehandeling + CGT → 70-80% bereikt een betekenisvolle verbetering of remissie.

Preventie – chronisch laryngospasme: triggerherkenning (aanvalsdagboek), LPR + allergiemanagement, angstbeheersing, regelmatige praktijk van stemtherapie (aangeleerde technieken dagelijks toegepast), levensstijl (slaap, voeding, hydratatie, vermijden van roken-alcohol). Het beheer van acute aanvallen (reddingsademhalingstechniek) moet aan de patiënt worden aangeleerd.

Turkse laryngospasmepraktijk: bij anesthesie is de behandeling van laryngospasme standaardkennis (specialiteit anesthesiologie + reanimatie); kinderanesthesiecentra beschikken over een bijzondere expertise. Chronisch laryngospasme + PVFM-diagnose + behandeling uitgevoerd in een groot universitair ziekenhuis KNO + stemchirurgie/laryngologie-eenheden gecoördineerd met logopedie. We delen patiëntervaringen over onze Istanbul KNO-diensten.