HPV en hoofd- en nekkanker: een nieuwe risicofactor en een nieuw patiëntenprofiel

Hoofd-halskanker was historisch gezien verbonden met roken en alcohol; oudere mannen met een lange rookgeschiedenis vormden het patiëntenprofiel. De afgelopen twintig jaar is er sprake van een dramatische verschuiving: HPV-positieve orofaryngeale kanker (amandelen en tongbasis) is snel toegenomen, vooral in de ontwikkelde landen. In de VS en West-Europa is momenteel 70-80% van de nieuwe gevallen van hoofd-halskanker HPV-positief. In Turkije is het percentage lager (~30-40%), maar het stijgt snel.

Oorzaak: verschuivingen in seksueel gedrag. Orale seks is steeds gebruikelijker geworden (duidelijke stijging in de samenleving sinds de jaren tachtig); De overdracht van HPV van het genitale slijmvlies naar het mondslijmvlies nam toe. HPV staat bekend als het "baarmoederhalskankervirus"; hetzelfde virus veroorzaakt kanker in het mond- en keelslijmvlies.

Dit herdefinieert de epidemiologie van hoofd-halskanker. Het klassieke profiel – roken, alcohol, 60+, M:V 4:1 – bestaat nog steeds, maar er is een nieuw profiel bij gekomen: HPV-positief, 40-60, niet-roker, lichte drinker, orale seksgeschiedenis, man (4:1 versus vrouw). Twee verschillende ziekten onder één naam. Gerelateerd overzicht: ons hoofd-halskankerchirurgieprogramma.

HPV is een DNA-virus met meer dan 200 typen. De meeste hebben een "laag risico" (veroorzaken wratten, geen kanker); 14 typen zijn "hoog risico" (HPV-16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 enz.). Type 16 veroorzaakt 85-90% van de HPV-positieve hoofd-halskankers. Type 18 is minder maar nog steeds belangrijk.

Overdracht: 1) Orale seks (de belangrijkste route) – de genitale HPV van een partner wordt naar het mondslijmvlies overgebracht. 2) Geslachtsgemeenschap – vaginale/anale infecties bereiken soms de mondflora. 3) Moeder-op-baby bij de bevalling (zeldzaam – larynxpapillomatose bij kinderen). 4) Huidcontact voor sommige typen (niet de typen orofaryngeale kanker).

HPV-infectie is geen kanker. 80% van de seksueel actieve mensen zal minstens één HPV-infectie hebben; bij 90% ruimt het immuunsysteem het binnen 1-2 jaar op. Slechts 5-10% heeft een aanhoudende infectie die lang genoeg (10-20 jaar) duurt voor de ontwikkeling van kanker.

Wie loopt er risico: mannen met veel seksuele partners (vooral 6+ orale sekspartners), partners van mensen met baarmoederhalskanker, immuungecompromitteerde (HIV, transplantatie, immunosuppressieve therapie), rokers (roken schaadt de HPV-klaring, waardoor de aanhoudende infectie wordt verlengd).

Het klassieke teken van HPV-positieve orofaryngeale kanker: een eenzijdig groeiende, pijnloze nekmassa. In de meeste gevallen (70%) is dit het eerste teken. De patiënt merkt de primaire tumor (amandel of tongbasis) meestal niet op, omdat deze in een vroeg stadium geen pijn, bloeding of slikproblemen veroorzaakt.

Dit is de wortel van het ‘late diagnoseprobleem’. De patiënt negeert de knobbel in de nek gedurende 1-2 maanden ("het moet een gezwollen klier zijn") en gaat vervolgens naar een huisarts, die antibiotica probeert (denk aan een lymfeklierinfectie); na 2-4 weken zonder krimp, verwijzing naar KNO. Totaal: 2-3 maanden – vertraagde diagnose.

Andere symptomen (gevorderder): 1) Keelpijn (eenzijdig, aanhoudend), 2) Pijn bij het slikken (odynofagie), 3) Eenzijdige oorpijn (refereerde pijn – van een tonsillaire tumor), 4) Volheid van de keel, 5) Stemverandering (heesheid meestal laat), 6) Gewichtsverlies, 7) Trismus (moeite met het openen van de mond – tumor die zich uitstrekt tot aan de kauwspieren).

Diagnose: KNO-onderzoek + neusendoscopie (amandelen achterste, tongbasis); biopsie van verdachte laesie + echografie/CT van de nek en HPV-testen (p16-immunohistochemie en/of HPV-DNA-testen). De HPV-status is van cruciaal belang voor de selectie van behandelingen en de prognose.

Het meest opvallende kenmerk van HPV-positieve kanker: de prognose is dramatisch beter dan die van HPV-negatieve kanker. In hetzelfde stadium bedraagt ​​de HPV-positieve vijfjaarsoverleving 80-90%; HPV-negatief 50-60%. Een mijlpaal in de hoofd-halsoncologie.

Reden: HPV-positieve tumoren zijn genetisch ‘schoner’ – minder extra mutaties, waardoor ze beter reageren op behandelingen. Radiotherapie is bijzonder effectief; in sommige gevallen volstaat alleen radiotherapie (zonder operatie). Chemotherapie heeft ook een goed effect.

Om deze reden heeft de American Joint Committee on Cancer (AJCC) in 2017 het hoofd-halsstadiëringssysteem gewijzigd: HPV-positieve gevallen gebruiken een andere fasetabel. Dezelfde tumorgrootte bevindt zich in een lager stadium met een betere prognose bij HPV-positieve ziekten.

Behandelingsopties zijn 'flexibeler' voor HPV-positief: 1) Chirurgie + radiotherapie (klassiek), 2) Radiotherapie + chemotherapie (orgaansparend), 3) Alleen radiotherapie (geselecteerde vroege gevallen). 4) ‘De-escalatie’-onderzoeken – minder intensieve behandeling met hetzelfde resultaat. Hierdoor verbetert de kwaliteit van leven aanzienlijk (spraak, slikken, voeding behouden). Stapsgewijze details: details van orofaryngeale kanker.

Het HPV-vaccin (Gardasil 9) is het krachtigste hulpmiddel voor de preventie van hoofd-halskanker. Het omvat 9 hoog-risico HPV-typen (16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 + 6 en 11 laag-risico voor wratten). Het vaccin produceert antilichamen die de toegang van virussen tot cellen blokkeren.

Wanneer vaccineren: idealiter 9-13 — vóór seksuele activiteit (nog geen blootstelling aan HPV). Op deze leeftijd zijn 2 doseringen voldoende. Van 14 tot 26 — 3 doses; zelfs bij actieve seksuele activiteit beschermt het vaccin nog steeds tegen typen die nog niet zijn aangetroffen.

Moeten mannen ook gevaccineerd worden? Ja! In Turkije werd het vaccin oorspronkelijk alleen aanbevolen voor meisjes (baarmoederhalskanker), maar HPV-positieve hoofd-halskanker komt vaker voor bij mannen, dus jongens zijn nu standaard. WHO, Amerikaanse CDC en Turkije Ministerie van Volksgezondheid adviseren ongeacht geslacht.

Vaccinatie voor volwassenen: 27-45 bij geselecteerde personen (vooral degenen met een nieuwe seksuele partner, risicogroep). Maar vaccinatie bij volwassenen is minder effectief dan vaccinatie bij kinderen.

Screening: routinematige screening zoals uitstrijkje op baarmoederhalskanker bestaat nog niet voor HPV hoofd-halskanker. Onderzoeksmethoden: orale HPV-DNA-test (speeksel), bloedtest (circulerend HPV-DNA). Nog niet goedgekeurd voor klinisch gebruik.

In Turkije is het aantal HPV-positieve hoofd-halskankers (~30-40%) lager dan in de westerse landen, maar het stijgt snel. Redenen: 1) Veranderend seksueel gedrag (jongere generatie imiteert westerse patronen), 2) Relatief lage vaccinatiegraad (Turkije heeft het vaccin in 2022 aan zijn nationale programma toegevoegd; nog niet wijdverspreid), 3) Het aantal rokers is nog steeds hoog (het klassieke hoofd-halskankerprofiel blijft bestaan ​​– beide factoren stijgen parallel).

HPV-testen in Turkije: p16-immunohistochemie is beschikbaar in alle pathologielaboratoria in de grote steden. HPV-DNA-testen (PCR) vinden plaats in geselecteerde centra. Betaalbaar, resultaat in 1-2 weken.

Voor internationale patiënten: de behandeling van hoofd-halskanker in Turkije voldoet aan hoge normen. Academische universitaire ziekenhuizen (Cerrahpaşa, Istanbul Faculteit Geneeskunde, Hacettepe, Marmara) en JCI-geaccrediteerde privéziekenhuizen (Acıbadem, Memorial, Florence Nightingale) behandelen HPV-positieve gevallen met moderne protocollen.

De behandelingskosten in Turkije zijn 50-70% lager dan in de westerse landen, wat de internationale stroom van oncologische patiënten stimuleert. Sommige internationale patiënten komen naar Turkije omdat de wachttijden in hun land lang zijn (NHS, Duitsland, Italië) of de kosten erg hoog zijn (VS).

Na HPV-positieve behandeling van hoofd-halskanker is de kwaliteit van leven over het algemeen beter dan na HPV-negatieve behandeling. Reden: tumoren reageren goed op orgaansparende therapie (wanneer een operatie niet nodig is, blijven spraak, slikken en voeding behouden) en is detectie in een vroeg stadium waarschijnlijker.

Periode na de behandeling: eerste jaar nauwgezette follow-up (driemaandelijks onderzoek + beeldvorming), daarna zesmaandelijks gedurende de jaren 2-5, daarna jaarlijks. Het herhalingsrisico is het hoogst in de eerste 2-3 jaar en neemt af.

Spraak- en slikrevalidatie: logopedist en voedingsdeskundige bieden belangrijke ondersteuning. Deze moeten standaard zijn tijdens en na de behandeling. Grote Turkse universitaire ziekenhuizen en oncologiecentra omvatten deze.

Psychologische ondersteuning: een diagnose van kanker is traumatisch; bij HPV-positieve kanker kan er sprake zijn van extra schuldgevoelens over het "seksueel overdraagbare virus". Psychologische/psychiatrische ondersteuningszaken – het dragen van HPV is niet laakbaar, het is biologie; de meeste seksueel actieve mensen worden blootgesteld aan HPV.

Partnerrisico: loopt de partner van de patiënt extra risico? Geen direct risico (HPV-overdracht is van vroeger; als de partner niet is gevaccineerd en een actieve HPV-infectie heeft, kan aanvullende screening worden overwogen). Praktisch: de screening op baarmoederhalskanker (voor vrouwelijke partners) gaat door als deze al bestaat. Gerelateerd lezen: ons multidisciplinaire tumorbord.