Beheer van neusbloedingen (epistaxis): correcte eerste hulp thuis en KNO-behandeling

Het neusslijmvlies is een van de meest rijkelijk gevasculariseerde structuren in het hoofd en de nek – om de ingeademde lucht te bevochtigen en te verwarmen. Deze rijke bloedtoevoer brengt ook bloedingsrisico met zich mee.

Op het antero-inferieure septum anastomose vier slagaders (anterieure ethmoïdale, posterieure ethmoïdale, superieure labiale, grotere palatine) in de plexus van Kiesselbach (het gebied van Little). 90% van de epistaxis bij volwassenen en bijna alle kinderen ontstaat hier. Het slijmvlies is dun, de bloedvaten oppervlakkig, kwetsbaar voor digitaal trauma of trauma door droge lucht.

Posterieure bloedingen zijn meestal afkomstig van de achterste septumtak van de sphenopalatine-slagader of van de neusschelpen. Bloed stroomt naar de mond en keel in plaats van naar de neusgaten; het is moeilijker te lokaliseren en de patiënt kan het doorslikken.

Bij oudere patiënten veroorzaken vaatwandsclerose (atherosclerose) en hypertensie de meeste gevallen; anticoagulantia/bloedplaatjesaggregatieremmers (warfarine, DOAC's, aspirine, clopidogrel) verhogen zowel de frequentie als de ernst. Gerelateerde dienst: onze algemene KNO-diensten.

Anterieure bloeding: bloed komt voornamelijk uit de neusgaten. Meestal kan de patiënt de aangedane zijde identificeren. Anterieure rhinoscopie toont een actieve bloeding of stolsel. Het stopt gemakkelijk met de juiste druk.

Posterieure bloeding: bloed stroomt rechtstreeks in de mond en keel; er wordt veel bloed uitgespuugd of ingeslikt. Weinig of geen via de neusgaten. Ingeslikt bloed kan misselijkheid of braken door gemalen koffie veroorzaken. Druk houdt het niet tegen; geen anterieur bloedingspunt.

Risicofactoren die posterieure bloedingen bevorderen: ouderen (>60), ongecontroleerde hypertensie, gebruik van anticoagulantia/bloedplaatjesaggregatieremmers, slecht gecontroleerde diabetes, aanhoudende chemotherapie, voorgeschiedenis van ernstige bloedingen, eerdere septumchirurgie.

Verdere diagnose - na het verwijderen van het voorste bloed beoordeelt een flexibele nasofaryngoscopie de achterste neus; Een posterieur pakket of ballon kan nodig zijn.

1. Blijf kalm. Paniek verhoogt de bloeddruk; haal langzaam en diep adem.

2. Ga rechtop zitten, leun het hoofd iets naar voren. Kantel NOOIT achterover – dat stuurt bloed door de keel naar de maag; misselijkheid/braken en aspiratie volgen.

3. Knijp het zachte kraakbeenachtige deel van de neus (NIET de benige brug) stevig tussen duim en wijsvinger. Adem door de mond.

4. Handhaaf ONONDERBROKEN druk gedurende minstens 10-15 minuten. Loslaten ter controle verlengt het bloeden. Gebruik een horloge of timer; de tijd voelt veel langer aan dan hij is.

5. Breng een koud kompres (in een handdoek gewikkeld ijspakje) aan op de neusbrug of wang – reflexvasoconstrictie helpt.

6. Indien beschikbaar, oxymetazoline (Afrin, Otrivin) 2 sprays in elk neusgat; of week katoen en plaats het in de bloedende kant. De vasoconstrictor versnelt de hemostase.

7. Laat na 15 minuten de druk langzaam ontsnappen. Als het bloeden is gestopt, snuit dan niet de neus, buig niet voorover, til geen zware voorwerpen op en neem geen warme douches gedurende 6-12 uur.

8. Als het bloeden opnieuw begint, herhaal dan de druk gedurende nog eens 15 minuten.

9. Ga naar de Spoedeisende Hulp als: de bloeding niet stopt na 20-30 minuten met de juiste druk, grote happen bloed, regelmatig terugkerend gedurende een maand, behandeling met antistollingsmiddelen, duizeligheid/zwakte/hartkloppingen, trauma-gerelateerde bloeding, periorbitale blauwe plekken of verandering van het gezichtsvermogen. Meer details: septumafwijkingspagina.

Stabilisatie van de patiënt: vitale functies, hemodynamische status, controle van de bloeddruk (hypertensieve urgentie houdt het bloeden in stand). Hemoglobine/hematocriet, stollingspanel (PT/INR, aPTT), anticoagulantianiveaus, aantal bloedplaatjes. In ernstige gevallen: IV-toegang en vochtreanimatie, bloedproducten indien nodig.

Antistollingsmanagement: tijdelijke stop totdat het bloeden stopt – voor warfarine, vitamine K en mogelijk PCC of FFP; voor DOAC’s, specifieke omkeermiddelen (idarucizumab voor dabigatran; andexanet alfa voor Xa-remmers). Beslissingen in samenwerking met cardiologie.

Lokalisatie van de anterieure bloeding: topisch decongestivum + anestheticum (lidocaïne + adrenaline), gevolgd door speculum en endoscopie.

Chemische cauterisatie: zilvernitraatstaafje aangebracht op het bloedingspunt gedurende 5-10 seconden; vermijd verspreiding en bilaterale gelijktijdige toepassing (perforatierisico).

Elektrocauterisatie: bipolaire cauterisatie is veiliger (meer gecontroleerde weefselschade). Effectief bij bloedingen in het voorste septum.

Voorste neuspakket: als cauterisatie mislukt, wordt een niet-absorbeerbaar pakket (Merocel, Rapid Rhino - ballonvormig) geplaatst; 24-48 uur achtergelaten; profylactisch antibioticum (risico op toxische shock).

Posterieure bloeding: posterieure ballon (Foley-katheter of posterieure verpakking met dubbele ballon) ingebracht. De patiënt wordt opgenomen - risico op apneu (vagale reflex), cardiale bijwerkingen, monitoring van hypoxie is essentieel.

Endoscopische ligatie van de sfenopalatine-slagader (SPA-L): wanneer de achterste ballon faalt of slecht wordt verdragen, endoscopisch knippen of bipolaire coagulatie. Succespercentage >95%. Veiliger dan embolisatie en verkort de ziekenhuisopname.

Lokale oorzaken: droog slijmvlies (winter, AC, verwarming), digitaal trauma (vooral bij kinderen), allergische rhinitis, chronische sinusitis, afwijking van het septum, septumperforatie, verkeerd aangebrachte intranasale corticosteroïdenspray (in de richting van het septum), cocaïne- of intranasaal drugsgebruik, tumoren (juveniel nasofaryngeaal angiofibroom bij adolescente jongens, plaveiselcelcarcinoom bij ouderen - eenzijdige aanhoudende bloeding is een waarschuwingssignaal).

Systemische oorzaken: hypertensie, antistollingsmiddel/bloedplaatjesaggregatieremmers, coagulopathie (ziekte van von Willebrand, hemofilie, trombocytopenie), leverfalen, nierfalen, alcoholisme, chemotherapie, erfelijke hemorragische teleangiëctasieën (HHT – Osler-Weber-Rendu-syndroom).

Preventie: bevochtigen (vooral in de winter, AC-omgevingen), zoutoplossing 2-4 keer per dag, dunne laag vaseline of zoutoplossing in de neusgaten, vermijd digitaal trauma (informeer kinderen), goede controle van de bloeddruk, controleer het niveau van antistollingsmiddelen (INR-streefbereik), behandel allergische rhinitis, leer de juiste INCS-spuittechniek (richting de zijwand).

HHT (erfelijke hemorragische telangiëctasie): autosomaal dominante telangiëctasiesyndroom. Terugkerende epistaxis (vaak beginnend in de adolescentie), gastro-intestinale bloedingen, mucocutane telangiëctasieën, pulmonale en cerebrale AVM's. Erfelijkheidsadvies indien vermoed. Behandeling: vasculaire embolisatie, laser (Nd:YAG, KTP), septodermoplastiek, laatste redmiddel Young's procedure (neusgatsluiting). We delen patiëntervaringen over onze Istanbul KNO-diensten.