Otitis Media bij kinderen: acuut, sereus en chronisch

Otitis media is de meest voorkomende infectie bij kinderen: 80% van de kinderen heeft minstens één episode van acute otitis media (AOM) op de leeftijd van 5 jaar, en 40% heeft ≥3 jaar. Piekincidentie 6-24 maanden. Waarom zo vaak op deze leeftijd? Anatomische en functionele redenen.

De buis van Eustachius verschilt bij kinderen van volwassenen: korter (2 cm versus 3,5 cm), breder, meer horizontaal, zwakkere tonische spierondersteuning. Deze kenmerken vergemakkelijken de doorgang van nasofaryngeale afscheidingen en infecties naar het middenoor. De rijping van de buizen gaat door tot ~6-7 jaar; De AOM-incidentie daalt daarna aanzienlijk.

Risicofactoren: leeftijd (6-24 maanden), mannelijk geslacht (licht), kinderopvang (verhoogde blootstelling aan microben), passief roken, flesvoeding in rugligging (refluxrisico), familiegeschiedenis, slechte luchtkwaliteit, seizoen (herfst-winter), laag geboortegewicht, allergische rhinitis, GORZ, adenoïdehypertrofie, immuundeficiëntie (IgA, IgG2, IgG4), craniofaciale anomalie (gespleten gehemelte, Down-syndroom).

Pathogenese: virale URI → nasofaryngeale ontsteking → Obstructie van Eustachius → negatieve middenoordruk → vochttranssudatie (effusie, aanvankelijk steriel) → bacteriële co-infectie → AOM. Patiënten kunnen in elk stadium van deze keten rusten.

Ziekteverwekkers: Streptococcus pneumoniae (meest voorkomend, 40-50%), Haemophilus influenzae (25-30%, niet-typeerbaar), Moraxella catarrhalis (10-15%), Groep A Streptococcus (zeldzaam). Viraal primair of co-pathogeen: RSV, rhinovirus, influenza, adenovirus.

Het tijdperk van conjugaatvaccinatie tegen pneumokokken (PCV-13) bracht epidemiologische veranderingen met zich mee: het aantal resistente pneumokokkenserotypen nam af en de relatieve stijging van H. influenzae. Dit beïnvloedde de keuze voor antibiotica.

Turkije: pneumokokken- en Hib-vaccins bevinden zich op routineschema; AOM is relatief verminderd, maar nog steeds gebruikelijk. Verkeerde toeschrijving aan 'kinderziektes' komt vaak voor - koorts + prikkelbaarheid waarvan wordt beweerd dat deze het gevolg is van kinderziektes is vaak AOM. Gerelateerd overzicht: ons otologie- en gehoorcentrum.

AAP/AAOHNS 2013 diagnostische criteria: 1) middenooreffusie (pneumatische otoscopie met verminderde mobiliteit of uitpuilende trommel), 2) acute symptomen (uren-dagen) – koorts, pijn, prikkelbaarheid (bij zuigelingen – onrust, voedingsweigering, trekken aan het oor), 3) middenoorontsteking – uitpuilende trommel, rood/gele trommel, perforatie met etterende afscheiding.

Pneumatische otoscopie is de gouden standaard: het gebruik van een otoscoop met een rubberen bol om lichte positieve/negatieve druk te creëren en de trommelbeweging te observeren. Afwezige/verminderde beweging = effusie. Visuele otoscopie alleen is onbetrouwbaar (hoge valse positieven). Tympanometrie helpt (type B- of C2-curve).

Ernst: mild/matig – matige pijn, koorts <39°C, geen systemische klachten. Ernstig – ernstige pijn, koorts ≥39°C, symptomen >48 uur, eenzijdige + systemische klachten.

Behandelingskeuze (AAP 2013, AAOHNS-updates): <6 maanden – uitsluitend antibiotica. 6-23 maanden – bilaterale, etterende afscheiding of ernstig – antibioticum; eenzijdig mild-matig – antibiotica of waakzaam wachten (gedeelde beslissing; antibiotica als er binnen 48-72 uur geen verbetering optreedt). 2+ jaar – bilaterale, etterende afscheiding of ernstig – antibioticum; eenzijdig mild-matig – waakzaam wachten heeft de voorkeur.

Antibioticakeuze: amoxicilline 80-90 mg/kg/dag in twee verdeelde doses, 10 dagen (≤2 jaar of ernstig) of 5-7 dagen (>2 jaar, licht-matig). Bètalactamallergie: macrolide (azithromycine), cefalosporine (cefdinir, cefuroxim). Falen van de behandeling (geen verbetering binnen 48-72 uur): hoge dosis amoxicilline-clavulanaat – voor bèta-lactamase H. influenzae en M. catarrhalis. Aanhoudend falen – IM ceftriaxon gedurende 3 dagen, tympanocentese met kweek.

Symptomatische behandeling: orale analgetica (paracetamol, ibuprofen) – pijnbestrijding; plaatselijk verdovende oordruppels (lidocaïne – indien geen perforatie, leeftijd ≥2); warm kompres. Corticosteroïden, antihistaminica, decongestiva: geen bewezen voordeel bij AOM – niet routinematig aanbevolen.

Complicaties (zelden): mastoïditis (post-auriculaire gevoelige zwelling, koorts), labyrintitis (vertigo, sensorineuraal verlies), gezichtsverlamming, intracraniale verspreiding (meningitis, hersenabces, laterale sinustrombose). Gemeenschappelijk pre-antibioticatijdperk; nu zeldzaam maar levensbedreigend als het wordt gemist.

OME: middenooreffusie zonder acute ontsteking – geen pijn, geen koorts. Het kind is meestal asymptomatisch of heeft milde gehoorproblemen (problemen met de leraar, luide tv, "hoort niet wat ik zeg"). Daarom kan ‘stil’ onopgemerkt doorgaan.

Incidentie en natuurlijk beloop: bij sommige baby's jonger dan 1 jaar bereikt de piek 1-3 jaar. Na AOM heeft 50-70% resterende OME (mediaan 1 maand); 50% verdwijnt binnen 3 maanden, 75% na 6 maanden, >90% binnen 1 jaar. De rest blijft bestaan.

Diagnose: pneumatische otoscopie (geen trommelbeweging, geen uitstulping maar ondoorzichtig/doorschijnend, lucht-vloeistofniveau, bellen), tympanometrie (type B - vlak; C2 - piek verschoven bij negatieve druk), audiometrie indien nodig (leeftijdsgeschikte VRA, spel, zuivere toon; geleidingsverlies 25-40 dB).

Risicobeoordeling: vertraging in de taalontwikkeling (vooral 18 maanden-3 jaar), leerproblemen (kleuterschool), aandachtsproblemen, gedragsverandering (prikkelbaarheid, sociale terugtrekking), comorbide gehoorverlies (genetisch, otitis in het verleden), lage sociaal-economische (beperkte taalblootstelling), risicogroepen (dons, gespleten gehemelte).

Management: waakzaam wachten tot 3 maanden (meerderheidsbesluit). Na 3 maanden aanhoudend + gehoorverlies (>25 dB bilateraal of >40 dB unilateraal): 1) KNO-onderzoek, 2) beademingsslang (tympanostomie, "tule") voorgesteld.

Beademingsbuisprocedure: poliklinisch, meestal algemene anesthesie, 10-15 minuten; myringotomie (kleine incisie) + plaatsing van de sonde. De buis blijft 6-18 maanden zitten en valt er vanzelf uit (vaak 9-12 maanden). Effect: middenoorventilatie, onmiddellijke normalisatie van het gehoor, verminderde aanhoudende OME en terugkerende AOM.

Resultaten en follow-up: het gehoor verbetert dramatisch; taal inhaalt. Complicaties: aanhoudende perforatie (2-5%), tubotitis (afscheiding, 15-30%), myringosclerose (trommelplaques). Meestal mild. Blootstelling aan water is af en toe een probleem; sommige artsen beperken het zwemmen/water; modern bewijsmateriaal is toleranter.

Adenoïdectomie voor OME: nuttig bij recidiverende OME of AOM en adenoïdehypertrofie. Bijzonder waardevol bij kinderen ≥4 jaar. Gecombineerd met buisjes vermindert de noodzaak voor herhaalde tympanostomie. Meer details: pagina voor gehoorverlies.

Chronische etterende otitis media (CSOM): >3 maanden aanhoudende oorafscheiding + aanhoudende trommelvliesperforatie. CSOM volgt onderbehandelde AOM/OME, immuundeficiëntie, anatomische anomalie, chronische mucositis.

Klassieke bevindingen: chronische stinkende afscheiding, conductief gehoorverlies, droogtapvariant (geen afscheiding maar aanhoudende perforatie).

Medisch: plaatselijke antibioticadruppels (ciprofloxacine, ofloxacine - veilig in het middenoor, vermijd aminoglycosiden; langere plaatselijke antibioticakuren indien nodig; alkalische of alcohol-azijnzuurdruppels), droog houden (preventie van blootstelling aan water), bescherming van katoen of oordopjes.

Cholesteatoom vermoeden: vuile afscheiding + perforatie + keratine/granulatie achter trommel → cholesteatoom. CT en operatie (mastoïdectomie) verplicht.

Tympanoplastiek: overwogen na 6-12 maanden droge perforatie. Autoloog materiaal (temporalis fascia of schelpkraakbeen) voor trommelreconstructie. Succes 85-95% (droge intacte trommel). Het gehoor verbetert meestal.

Tube-complicaties: aanhoudende perforatie (trommel sluit niet na het verlaten van de tube - 2-5%), verstopping (drogen), vroege extrusie (3-6 maanden; opnieuw inbrengen nodig), reactieve granulatie, chronische afscheiding.

Gevolgen van bilateraal aanhoudend gehoorverlies: taalachterstand (impact van ≥6 maanden), academische achterstand, problemen met sociale interactie, gedragsproblemen. Daarom rechtvaardigt aanhoudend OME dat er vroegtijdig actie wordt ondernomen, vooral gedurende de kritieke periode van zes maanden tot drie jaar.

Risicoreductie: vaccinatie (PCV-13, Hib, griep, COVID-19 in risicogroepen), borstvoeding (minstens 6 maanden), blootstelling aan rook verminderen, fles in bed vermijden, vroege operatie aan een gespleten gehemelte + monitoring, hygiëne in de kinderopvang, kwaliteit van de binnenlucht. Gerelateerd leesmateriaal: onze getuigenissen van patiënten.