Hoofd- en nekradiotherapie Bijwerkingen en behandeling: vroege en late complicaties

Radiotherapie bij hoofd-halskanker wordt alleen gebruikt, als adjuvans na een operatie, of in combinatie met chemotherapie (chemoradiotherapie – CRT). Doel: vernietiging van tumorcellen via DNA-schade.

Standaardbehandeling: 60-70 Gy totaal in 30-35 fracties (5 dagen/week, 6-7 weken). Moderne technieken: intensiteitsgemoduleerde radiotherapie (IMRT – spaart gezond weefsel), beeldgeleide RT (IGRT – dagelijkse positieverificatie), stereotactische lichaams-RT (SBRT – geselecteerde indicaties).

Bijwerkingen zijn ernstiger bij conventionele (2D, 3D-CRT) technieken dan bij IMRT/IGRT. De moderne techniek verzacht, maar elimineert niet alle bijwerkingen.

Bijwerkingen vallen in twee categorieën: vroeg (acuut – tijdens de behandeling en de eerste drie maanden) en laat (chronisch – langer dan drie maanden, zelfs jaren). Vroege effecten hebben betrekking op slijmvliesstructuren; late effecten op bindweefsel, botten en bloedvaten.

De ernst hangt af van de dosis, het behandelingsgebied, gelijktijdige chemotherapie (cisplatine, cetuximab), leeftijd, voedingsstatus, roken/alcohol, tandheelkundige gezondheid. Gerelateerde dienst: ons programma voor hoofd- en nekkankerchirurgie.

Orale mucositis: het meest voorkomende en verontrustende vroege effect. Begint in week 2, piekt in week 4-5 en verdwijnt 2-4 weken na de behandeling. Branderig gevoel, pijn, zweren, bloedingen, eetproblemen. Behandeling: spoelingen met koude zoutoplossing (4-6×/dag), stroperige lidocaïne, sucralfaatsuspensie, palifermin (profylaxe van mucositis), spoelingen met morfine (ernstig), systemische analgetica (paracetamol → opioïden). Dieet: zacht, lauw, geen kruiden, geen zuur. PEG-sonde bij slechte inname of 10% gewichtsverlies.

Dysfagie: van mucositis + oedeem + fibrose. Zelfs vloeistoffen kunnen moeilijk zijn; kleine frequente maaltijden, smoothies/shakes, PEG-voeding indien nodig. Slikoefeningen (SLP – logopedist) starten tijdens de behandeling.

Dysgeusie (smaakverandering): smaakreceptoren zijn stralingsgevoelig. Voedsel smaakt "metaalachtig" of "flauw". Gedeeltelijk herstel binnen 3-6 maanden; voltooid kan tot 1 jaar duren.

Acute huidreactie (radiodermatitis): erytheem → droge afschilfering → vochtige afschilfering → ulceratie. Behandeling: zachte reiniging (zeepvrij of zeer mild), vochtinbrengende crèmes (Aquaphor, calendula, hyaluronzuurcrème), bescherming tegen de zon, vermijd wrijving, steroïdevrije crèmes (steroïden gecontra-indiceerd bij vochtige afschilfering), zilversulfadiazine of hydrogelverbanden voor vochtige afschilfering.

Begin van xerostomie: begint week 2-3 – wordt uitgesproken wanneer de speekselklieren (parotis, submandibular) dichtbij het doelwit zijn. Frequente slokjes water, xylitolgom, kunstmatige speekselspray, orale vochtinbrengende crème.

Larynxoedeem en heesheid: als glottis of hypofarynx in het veld aanwezig is. Acute heesheid; zelden acute stridor (dringende behandeling). Stoominhalatie, dexamethason, stemrust.

Vermoeidheid: bij bijna alle patiënten. Cumulatief; verbetert geleidelijk 1-3 maanden na de behandeling. Beheers dit met regelmatige lichte lichaamsbeweging, voldoende slaap en behandeling van bloedarmoede.

Misselijkheid en braken: wanneer het veld zich in de buurt van het middenoor of de middenhersenen bevindt. Anti-emetica (ondansetron, metoclopramide).

Aanhoudende xerostomie: het meest voorkomende late effect. Zelfs met IMRT heeft 40-60% langdurige droogheid. Complicaties: cariës (verloren speekselbuffer), kauw-/slikproblemen, orale infecties (vaak Candida), smaakverandering. Behandeling: dagelijkse fluoridegel (aangepast dienblad), kunstmatige speekselspray/gel, xylitolgom, pilocarpine (cholinergisch – verhoogt het speeksel), frequente slokjes water, orale vochtinbrengende crèmes (Biotene, OralBalance).

Cariës en tandverlies: van xerostomie + RT-gerelateerde tandveranderingen. Strenge hygiëne + dagelijkse fluoride + tandheelkundige opvolging elke 3-6 maanden zijn essentieel. Post-RT-extractie verhoogt het risico op osteoradionecrose - extracties moeten vóór RT worden uitgevoerd.

Osteoradionecrose (ORN): onderkaak het meest getroffen. Mechanisme: hypoxisch, hypovasculair, hypocellulair bot. Klinisch: blootliggend bot (>3 maanden), pijn, fistel, infectie. Behandeling: conservatief (lokale zorg, antibiotica) + hyperbare zuurstof (HBO – 30-40 sessies) + chirurgische resectie en reconstructie (gratis fibulalap in gevorderde gevallen). Preventie: pre-RT tandheelkundige zorg, vermijd post-RT-extractie.

Lymfoedeem: na nekdissectie of RT is de lymfedrainage verstoord. Zwelling van gezicht, kaak en nek. Behandeling: manuele lymfedrainage door gespecialiseerde fysiotherapeut, compressie, beweging, huidverzorging.

Fibrose en trismus: huid, onderhuids weefsel en kauwspieren (kauwspieren, mediale pterygoïde) fibrose. De mondopening wordt beperkt (trismus – interincisale opening <35 mm). Behandeling: mondopeningsoefeningen (Therabite, vingeroefeningen), fysiotherapie, indien nodig een operatie.

Hypothyreoïdie: wanneer het RT-veld in de nek de schildklier omvat, ontwikkelt hypothyreoïdie zich bij 20-40% (1-5 jaar na de behandeling). Jaarlijkse TSH-monitoring is standaard. Vervanging van levothyroxine.

Vaatziekte: verdikking van de intima-media van de halsslagader en atherosclerose versnellen. Het risico op carotisstenose en beroerte neemt in de loop van 5-10 jaar toe. Jaarlijkse halsslagader Doppler, wijziging van de risicofactor, halsslagader-endarteriëctomie indien aangegeven.

Hypopituïtarisme: als de hypofyse zich dichtbij het veld bevindt, kan de functie afnemen. Niet-specifieke symptomen (vermoeidheid, gewicht, libido). Endocrinologische opvolging.

Secundaire kankers: 10-20 jaar risico op nieuwe kankers in het veld (vooral bij rokers). Regelmatige follow-up + ondersteuning bij het stoppen met roken.

Neurocognitieve verandering: geheugen- en aandachtstekorten in RT-velden in de hersenen. Neurocognitieve revalidatie.

Permanente stem- en slikproblemen: vooral na larynx-/keelholtechirurgie + RT. Langdurige SLP-revalidatie. Meer details: multidisciplinair tumorbord.

Een uitgebreide tandheelkundige evaluatie minstens 2-3 weken voordat RT begint. Doel: post-RT-extractie voorkomen (risico op osteoradionecrose).

Uitgevoerd tandheelkundig werk: extractie van geavanceerde carieuze tanden (laat 2-3 weken genezing vóór RT), restauratie (vullingen), parodontale zorg, voorlichting over mondhygiëne, voorbereiding van de fluoridebak (op maat gemaakt apparaat voor dagelijkse fluoridegel).

Tanden die getrokken moeten worden: slechte parodontale status, gevorderde parodontitis, onherstelbare cariës, symptomatisch geïmpacteerde tanden (indien aangegeven). Zoveel mogelijk bewaren; de genezingstijd beïnvloedt de RT-planning.

Voedingsbeoordeling: gewicht, BMI, gewichtsverlies gedurende 3 maanden, hypoalbuminemie, comorbiditeiten. >10% gewichtsverlies tijdens de behandeling heeft een grote impact. Een PEG-buis kan profylactisch of reactief worden geplaatst, vooral wanneer ernstige mucositis wordt verwacht (orofarynx/hypofarynx).

Roken en stoppen met alcohol: verminderen de werkzaamheid van RT en verergeren de bijwerkingen. Stoppen tijdens de behandeling en op de lange termijn verbetert de overleving. Nicotinevervanging + counseling + medicijnen aanbevolen.

Overige voorbereiding: indien nodig een bril (masker aandoen), haar knippen (afhankelijk van het vakgebied), persoonlijke hygiëne.

Een multidisciplinair team is de gouden standaard. Kernleden: KNO-chirurg, radiotherapeut, medisch oncoloog, tandarts, diëtist, SLP (logopedist), fysiotherapeut, psycholoog, maatschappelijk werker, pijnspecialist.

Follow-upprotocol na de behandeling: elke 1-3 maanden in de eerste 2 jaar, elke 3-6 maanden jaar 3-5, daarna jaarlijks. Elk bezoek: lichamelijk onderzoek, nasofaryngoscopie/laryngoscopie, beeldvorming indien geïndiceerd (MRI/CT), bloedonderzoek (TSH, CBC, biochemie), tandheelkundige zorg.

Vroegtijdige detectie van recidief: nieuwe cervicale lymfeklier, veranderende heesheid, bloederig sputum, pijn, gewichtsverlies, dyspneu. Biopsie indien verdacht.

Lymfoedeembehandeling: gediplomeerd lymfoedeemfysiotherapeut. Manuele lymfedrainage (2-3 keer per week, daarna thuisprogramma), compressiekleding.

Slikrevalidatie: wekelijkse SLP-sessies. Mendelsohn-manoeuvre, supraglottisch slikken, inspanningssliktechnieken. Ernstige dysfagie: permanente PEG- of slikruimtechirurgie.

Stemrehabilitatie: tracheo-oesofageale punctie (TEP), slokdarmspraak, elektrolarynx na totale laryngectomie. Stemtherapie na gedeeltelijke laryngectomie.

Psychosociale ondersteuning: depressie en angst komen vaak voor (vooral bij gezichtsveranderingen, stemverlies, slikproblemen). Psychotherapie + SSRI indien nodig. Steungroepen helpen.

Pijnbehandeling: chronische neuropathische pijn (vooral na nekdissectie + RT) – gabapentine, pregabaline. Trigeminaal-achtig – carbamazepine. Chronische mucositis/ulcuspijn – opioïde, plaatselijke verdoving.

Ondersteuning bij stoppen met roken op lange termijn: van cruciaal belang voor het voorkomen van herhaling en tweede voorverkiezingen. Gerelateerd lezen: ons multidisciplinaire tumorbord.